Если человека настигла острая боль в животе, и при этом брюшная стенка пришла в напряжение, следует немедленно вызвать скорую помощь, чтобы специалисты могли обследовать больного и вовремя сделать необходимые шаги.

Понятие

Диагноз острый живот является временным обозначением, объединяющим некоторое число заболеваний, у которых похожи основные симптомы.

Так договорились называть состояния с определенными признаками, чтобы выделить их, как таковые, где требуется быстро провести уточняющую диагностику и, если необходимо, лечение путем хирургического вмешательства.

Диагноз острый живот обозначается R10.0 в соответствии с классификацией болезней международного формата (МКБ -10).

Причины

Острое состояние возникает вследствие развития в организме пациента таких заболеваний:

• разрывы внутренних органов, когда происходит кровотечения в область брюшной полости:
  • матки (в том числе придатков),
  • печени,
  • поджелудочной железы,
  • селезенки;
• заболевания острого характера:
  • панкреатит,
  • аппендицит,
  • холецистит;
• нарушение целостности полых органов (перфорация или разрывы):
  • кишки,
  • желудка;

Симптомы острого живота

Признаками группы болезней, которые относят к понятию острый живот, являются:

• Нарушение стула. Пациент может испытывать запоры, которые инициированы ухудшением динамики в работе кишечника, вплоть до непроходимости кишечника. Иногда стул изменяется в сторону очень жидкой консистенции.
• В кале могут наблюдаться примеси крови.
• К очень характерным симптомам относится острая боль в области живота.
• Бывают случаи беспрерывной икоты длительное время, это явление инициирует раздраженный нерв, расположенный в диафрагме.
• Острое состояние может сопровождаться тошнотой и рвотой.
• Встречается случаи, когда в числе симптомов присутствует такой, что в горизонтальном состоянии начинается острая боль, а если больной садится, то она попускает (симптом «ваньки-встаньки»).
• Если произошло изливание в брюшину экссудата, крови или содержимого желудочно-кишечного тракта, то это вызовет раздражение диафрагмального нерва, что в свою очередь инициирует болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Это явление называют «френикус-симптомом».
• В числе очень характерных симптомов специалисты отмечают напряжение мышц живота. Оно может быть точно над болевой точкой или захватывать большую площадь поперечной мышцы.Напряжение мышц случается как защитная реакция организма на сильную боль. Этот признак становится не очень заметным у лиц с брюшной стенкой дряблого вида, растянутой, например, родами или в связи с возрастом.

Видео о том, чем опасны симптомы острого живота в хирургии:

Ложный острый живот

Признаки острого живота не всегда показывают достоверно присутствие такого диагноза. Поэтому требуется умение быстро разобраться в ситуации, сделать диагностические мероприятия, чтобы исключить присутствие псевдоабдоминального синдрома.

Такой синдром имеет симптомы очень схожие на те, что наблюдаются при остром животе. Отличие этих двух состояний в том, что болезни, провоцирующие псевдоабдоминальный синдром, не требуют хирургического вмешательства. В большинстве случаев их лечат с применением консервативных методов.

Ложный острый живот может быть спровоцирован:

• колитом,
• острой пневмонией,
• гастритом,
• пиелонефритом,

У детей

В детском возрасте острый живот чаще всего провоцирует острый аппендицит. Состояние сопровождается симптомами:

• жидкий стул (со слизью),
• вялость ребенка,
• нарушение сна,
• ребенок склонен быть капризным.

А вот напряжение брюшной стенки, свойственное этому диагнозу во взрослом возрасте, может быть не выраженным или вообще отсутствовать.

В гинекологии

Диагноз острый живот со стороны гинекологии вызывают такие патологии:

• дисменорея,
• сальпингит,
• в середине цикла менструации появление сильных болей в животе.

Заболевания по характеру течения делятся на три группы:

• половые органы находятся в остром воспалительном процессе, что затрагивает и брюшину;
• происходит кровотечение в полость, вызванное:
  • апоплексией яичника,
  • внематочной беременностью;
• в органах, относящихся к гинекологической сфере, случаются патологии, инициированные нарушением кровообращения:
  • некроз или перекрут ,
  • перекрут образования (опухоли) на яичнике.

При острых состояниях, связанных с заболеванием органов деторождения, наблюдаются такие симптомы:

• тошнота и, возможно, рвота;
• напряжение брюшины,
• сбои, связанные с опорожнением кишечника, нарушение текстуры кала.

Самолечение при подобных симптомах недопустимо. Необходимо в кратчайшие сроки вызвать скорую помощь.

При беременности

Состояние острого живота, связанное с беременностью, бывает при патологии процесса, а именно – внематочной беременностью. Когда внематочный плод разрывает трубу, и в брюшную полость попадают кровь и элементы плодного яйца, создаются все предпосылки острого живота.

Эта патология является одной из частых причин, инициирующей клиническую картину рассматриваемого в этой статье заболевания.

Как выявить заболевание?

Специалист имеет немного времени, чтобы дать заключение о том, что за причина недомогания пациента. Собирается анамнез болезни. Внимательно рассматривают:

• симптомы состояния,
• цвет покровов кожи,
• поза, которую принимает больной.

Более полную картину может показать ультразвуковое исследование внутренних органов. Кроме этого информативными для такого случая будут исследования:

• обзорная рентгенография с применением контрастного вещества,
• при необходимости – мезентерикография; исследование предусматривает введение контрастного вещества в брыжеечную артерию;
• целиакография – рассмотрение состояния чревного ствола,
• если картина остается неясной возможно применение лапароскопии (в целях диагностики).

Лабораторные исследования мочи и крови проясняют:

• есть ли воспалительный процесс,
• присутствует ли анемия.

Дифференциальная диагностика

Есть несколько приемов диагностики острого живота, которые не требуют специального оборудования, но являются достаточно информационными методами. К таким приемам относят:

• ректальное исследование – специалист обращает внимание на реакцию человека при надавливании пальцем на стенку прямой кишки; этот прием позволяет узнать есть ли выпот в малом тазу;
• пальпация области живота – метод дает возможность предположить:
  • источник боли,
  • понять локализацию напряжения брюшины, степень ее раздражения;
• выслушивание живота делают, чтобы определиться, какая степень загазованности живота; кишечные шумы дают информацию о процессах внутри живота (если произошла полная непроходимость, то шумы не прослушиваются);
• перкуссия дает информацию такого рода:
  • есть ли выпот,
  • есть ли газ и его локализация в животе,
  • изменение границ печени.

Лечение и оказание первой неотложной медицинской помощи

До установления причин острого состояния нельзя самостоятельно пробовать облегчить самочувствие человека:

• давать обезболивающее,
• делать клизмы,
• предлагать пищу.

При определении острого живота, как правило, больному проводят срочное оперативное вмешательство.

Прогноз

Состояния, связанные с симптомами острого живота, несут в себе предпосылки угрозы для жизни.

Очень важно, чтобы обращение за врачебной помощью было как можно раньше. Специалисты имеют экстренную задачу – прояснить диагноз и принять срочные меры.

Считается, что до хирургической операции с момента появления острого состояния, желательно, чтобы прошло не менее шести часов. Если оперативное вмешательство произошло не вовремя, то прогноз обнадеживающий.

Острый живот это острая манифестация заболеваний брюшной полости, которая требует неотложную диагностику и те­рапию. Ведущими симптомами острого живота есть , напряжение мышц брюшной стенки, тошнота, нарушение общего состояния вплоть до шока.

Причины острого живота

Внутрибрюшинные заболевания

• воспаление внутренних органов с или без перфорации ( , дивертикулит, панкреатит, гастрит, язва желудка, 12-перстной кишки, )
• сдавление полого органа (извне или изнутри) — застой, воспаление, вплоть до кишечной непроходимости.
• — нарушение пассажа кишечника (механическая: спайки, инородные тела, опухоли или паралитическая)
• ранения брюшной полости
• сосудистые заболевания: мезентериальный инфаркт, ишемия кишечника, аневризма аорты, тяжелые кровотечения, желудочно-кишечный тракт

Внебрюшинные заболевания

• грудная клетка: инфаркт (особенно на задней стенке), пневмония (особенно базальная), базаль­ный плеврит, эмболия легких, эзофагит, опухоли пищевода
• забрюшинное пространство: почечная колика, инфаркт почки
• брюшная стенка: гематомы (например, после антикоагулянтной терапии)
• скелет: переломы (особенно тел позвонков), раздражение нервных корешков (позвоночник)
• гематологические заболевания: гемолитический криз, порфирия, лейкозы, гемофилия
• системные заболевания: сахарный диабет, болезнь Аддисона, гиперлипидемия, гиперпаратиреоидизм, уремия
• коллагенозы: Panateriitis nodosa, Lupus erythematodes diss., дерматомиозит
• неврологические заболевания: Tabes dorsalis (сифилис), психозы, невралгии
• инфекции: Herpes zoster, малярия, лептоспироз, менингит, мононуклеоз, трихинеллез, Morbus Bornholm (коксаки вирус), ассоциированные заболевания (энтерит, вызванный вирусом цитомегалии, Mycobacterium avii intracellulare)
• интоксикации: свинец, мышьяк, таллий, алкогольный гепатит
• NASP (non specific abdominal pain): абдоминальные жалобы без нахождения причины в 30% случаев. Проходят через 48 часов, как правило, самостоятельно.

Патогенез

Виды абдоминальных болей :

• соматическая боль есть при раздражении париетальной брюшины: сильная, острая, колющая, жгучая боль, с точной локализацией, постоянно усиливающаяся, часто с распространением на другие органы
• висцеральная боль исходит из паренхиматозных органов: тупая, менее сильная, без точной локализации. Исходящая из полых органов: сильная, волнообразная, ритмичная, в виде судорог, при обструкции колики
• проекционная боль: афферентные волокна кишечника и кожи соединяются в спинном мозге где происходит конвергированное переключение волокон, таким образом проецируется боль для головного мозга на соответствующий кожный ареал. Например: поддиафрагмальный процесс дает боли в плече; (симптом Kehr: при разрыве селезенки у детей, боль отдает в левое плечо); аппендицит иррадиирует в пупок; камни уретры в паховую область, половые органы.

Висцеро-висцеральные рефлексы (сильное раздражение брюшины) ведут к рефлекторной остановке перистальтики. Возникает паралич кишечника, кишечная непроходимость (аускультативно: мертвая ти­шина в брюшной полости).

Псевдоперитонит имеет такие причины — Angina abdominales, диабетическая кома (кетоацидоз), гиперлипидемия, гиперкальциемия, Аддисонов криз, уремия, порфирия, гемолитический криз, лейкоз, Tabes dorsalis (сифилис), абдоминальные мигрени, Herpes zoster, психозы, интоксикации (свинец, талий), .

Эпидемиология

Возраст и пол при остром животе очень важны: у детей чаще аппендицит (в пожилом возрасте тоже возможен, часто отсутствует повышение температуры, бедная симптоматика); в пожилом возрасте чаще дивертикулит и опухоли; у молодых женщин не забывать о беременности и гинекологических заболеваниях (кисты яичника, аднексит).

Частота причин острого живота: аппендицит (55%, чем моложе, тем вероятнее), холецистит (15%), кишечная непроходи­мость (10%), желудка, 12-перстной кишки (7%), (5%), мезен­териальный инфаркт, заболевания тонкой кишки (4%), остальные, в том числе гинекологические забо­левания

Симптомы

• острые боли в животе, локализованные или диффузные (возникшие в течение часов), напряжение брюшной стенки
• тошнота и рвота (вследствие ограниченной перистальтики секреты продвигаются не пропульсивно, а ретропульсивно, обусловлено центральными механизмами регуляции, при которых боль является триггером)
• метеоризм (раздутый воздухом кишечник, ведет к вздутию живота)
• нарушение общего состояния при остром животе: повышение температуры, эксикоз, страх, поверхностное дыхание (щадящее дыхание при перитоните), холодный липкий пот, тахикардия вплоть до шока
• пациенты с перитонитом избегают движений, так как сотрясение тела ведет к боли, вследствие раз­дражения брюшины, они принимают щадящее положение: подтянутые к животу ноги (ослабляет напряжение брюшной стенки)
• возможен запах изо рта — подозрение на эндокринное, метаболическое заболевание

Диагностика острого живота

Анамнез

• предшествующие ? — спайки,
• имеющиеся сердечнососудистые заболевания? — возможность мезентериального инфаркта, ? — панкреатит,
• камни в желчном пузыре?
• аменорея? — ,
• системные за6олевания? (диабет, злока­чественные заболевания, лейкозы, заболевания крови), путешествия? — гастроинтестинальные ин­фекции
• характер боли?
• Медикаменты?
• Последний стул, мочеиспускание?

Клиническое обследование

Осмотр при остром животе: рубцы (предыдущие ).

Выпячивание, например, боковых отделов живота при панкреатите, ретроперитонеальных процес­сах (симптом Grey-Turner) голубые пятна вокруг пупка (феномен Cullen), например, при абдоминальных кровотечениях, внематочной беременности, панкреатите. Пузыри Herpes zoster. Осмотр грыжевых ворот (пупочная паховые области). Лицо Гиппократа (запавшие, испуганные гла­за), бледность, желтуха.

Пальпация при остром животе: напряжение брюшной стенки при воспалении брюшины (висцеральные чувствитель­ные волокна переключаются с соматическими чувствительными волокнами — рефлекторное со­кращение брюшной мускулатуры), боль при поколачивании и при отпускании прижатой брюшной стенки. Определенные образования (например, пульсирующие при аневризме аорты). Перкуссия: тимпанит (воздух), притупление (жидкость, асцит).

Аускультация при остром животе: металлически звучащие, высокие по частоте, похожие на звук падающей капли ки­шечные шумы — подозрение на механическую кишечную непроходимость (гиперперистальтика на ограниченном участке). «Мертвая тишина» — паралич кишечника при перитоните, паралитическая кишечная непроходи­мость. Сосудистые звуки — аневризма аорты, стеноз почечных артерий.

Ректальное обследование: боль, выпячивание в Дугласовом пространстве (скопление жидко­сти или гноя), кровотечение, опухоль? Артериальное давление, пульс, температура измеряется аксилярно и ректально (нормальная разница 0,5°С, выше при аппендиците).

Лабораторное обследование при остром животе

Ниже указанные показатели определяются для исключения важных заболевании (лучше всего многократно, так как ферментативные изменения могут вначале отсутствовать).

Общее: картина крови, число лейкоцитов, сахар крови, факторы свертывания, электролиты, га­зовый состав крови.

Печень: АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубин

Поджелудочная железа: липаза, амилаза (панкреатическая)

Почки: креатинин, мочевина, мочевая кислота, мочевой статус

При подозрении на инфаркт миокарда: КФК, Troponin Т

Абдоминальной полости: аппендицит, свободная жидкость, желчный пузырь, почки, поджелудочная железа, кишечные петли в виде кокарды (инвагинация).

Рентген при остром животе:

• Обзорный снимок брюшной полости стоя, иногда на боку: уровень жидкости — кишечная непроходимость; кальциноз — камни; свободный воздух под диафрагмой, в желчных путях — перфорация полого органа.
• Снимок грудной клетки: пневмония, контуры сердца, плеврит, ате­лектазы. При необходимости компьютерная томография, внутривенная урография, контрастирование желудочно-кишечного тракта (с водорастворимым контрастом Gastrografin), при инвагинации: контрастирование толстой кишки (диагностически и терапевтически), предоперационная (при подозрении на мезентериальный инфаркт).

ЭКГ (для исключения инфаркта миокарда).

(язвы желудка, 12-перстной кишки, гастрит, рефлюкс-эзофагит, осмотр Фатерова соска).

Диагностический перитонеальный лаваж (перфорации, кровотечения).

Диагностическая лапароскопия, при неясной картине эксплоративная лапаротомия.

Прогноз: каждый острый живот представляет собой неотложное состояние, нуждающееся в немедленной диагностике. 90% больных с острым животом нуждаются в оперативном лечении.

Дифференциальная диагностика острого живота

Боли, тошнота и рвота являются основными признаками острого живота, они могут иметь довольно различные причины:

• центральные — сотрясение головного мозга, повышенное внутричерепное давление (энцефалит, ЧМТ, кро­вотечение, опухоль), мигрени, вестибулярные причины
• психо­соматические — конверсионные , анорексия, булимия
• многофакторные — беременность
• интоксикации — испорченные продук­ты (энтеротоксины), интоксикация гриба­ми, злоупотребление алкоголем
• медика­менты — слабительные, диуре­тики, морфин, вазопрессин, цитостатики
• пищевод — дивертикул пи­щевода, пищеводного от­верстия диафраг­мы, неоплазии, кардиоспазм, рефлюкс-эзофагит
• желудок — язвенная болезнь, гастрит, неоплазмы, опе­рации на желудке, пилороспазм, желудок в виде песочных часов, неврогенные гастропатии (например, при сахарном диабете)
• печень — гепатит, цирроз печени, печеночная кома, дискинезии желчных путей, холелитиаз, холедохолитиаз, холецистит, камни и стенозы Фатерова соска, неоплазии желчных путей, постхолецитэктомический синдром
• поджелудочная железа — панкреатит, некроз железы, кисты, неоплазии
• почечные — нефролитиаз (колики), по­чечная недостаточность

Лечение

Консервативное лечение острого живота в стационаре: 1 ампула Buscopan внутривенно, ни в коем слу­чае морфины из-за опасности спазма сфинктеров и ухудшения симптоматики. При рвоте: Paspertin 2 ml внутривенно, при необходимости, для защиты от аспирации — желудочный зонд. При нарушении сознания: положение на боку, при необходимости интубация. При шоке: восполнение объема циркули­рующей крови (Ringer-Laktat, заменители плазмы).

Оперативное лечение острого живота показано, когда есть , кишечная непроходимость, перфорация желудка, 12-перстной кишки, тромбоз мезентериальных сосудов.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Острый живот - это синдром, возникающий при поражении органов брюшной полости. Сопровождается интенсивной болью в животе.

Боль возникает в результате раздражения брюшины - тонкой оболочки, покрывающей органы пищеварения и стенки живота изнутри, образуя замкнутую полость. Брюшина богата нервными окончаниями, поэтому чутко реагирует на любой непорядок в брюшной полости, сигнализируя об опасности. Симптомы острого живота говорят о катастрофе в брюшной полости и требуют неотложной хирургической помощи.

Наиболее частые причины острого живота: аппендицит , панкреатит , ущемленная грыжа, кишечная непроходимость, перфорация язвы желудка или кишечника, травмы живота.

Симптомы острого живота

• Резкая боль в животе высокой интенсивности. Чтобы ее уменьшить, человек принимает вынужденное положение: лежит на боку или сидит, притянув колени к груди. Любые движения, глубокое дыхание, кашель усиливают страдание.
• Локализация боли и ее распространенность зависят от причины острого живота. В первые минуты боль сосредоточена в эпицентре, который легко нащупать рукой. Однако состояние быстро ухудшается, и боль охватывает весь живот. Тогда точку наибольшей болезненности обнаружить сложно. Источник воспаления можно установить, слегка постукивая фалангами пальцев по передней брюшной стенке: точка наивысшей болезненности соответствует пораженному органу (симптом Менделя).
• Самый характерный для острого живота диагностический признак - симптом Щеткина - Блюмберга. Боль возникает при плавном надавливании на брюшную стенку и усиливается при резком отдергивании руки.
• Напряжение мышц передней брюшной стенки. Этот симптом не всегда может быть определен. Его выраженность зависит от индивидуальных особенностей человека -веса, возраста, мышечной массы. Крайняя степень симптома - доскообразный живот: мышцы напряжены до предела, живот выглядит плоским, прощупать внутренние органы не удается. Чаще всего это свидетельствует о разрыве полого органа - прободении язвы желудка, кишечника.
• Сухость во рту, тошнота, рвота, отсутствие стула. Могут сопутствовать острому животу, но не являются специфическими признаками. Кроме того, на клинику острого живота обычно наслаиваются проявления основного заболевания.

В чем опасность

К острому животу приводят опасные для жизни заболевания. При отсутствии своевременной квалифицированной помощи развивается тяжелая интоксикация, присоединяются инфекционные осложнения, обезвоживание, шок . Возможен летальный исход.

Имитировать картину острого живота могут заболевания, не требующие экстренного хирургического вмешательства: обострение гастрита, язвенной болезни, кишечная колика, острая кишечная инфекция, пищевое отравление . Однако при сомнениях в диагностике состояние все равно должно быть быть расценено в пользу острого живота.

Что нужно делать…

Вызвать неотложку. Если квалифицированная медицинская помощь недоступна, как можно скорее эвакуировать человека в ближайший населенный пункт.

Доврачебная помощь при остром животе:

1. Обеспечить больному покой - в положении лежа или полусидя, в зависимости от состояния.
2. На живот положить холод. Это замедлит процессы воспаления и деструкции, будет способствовать остановке внутреннего кровотечения. Тем самым удастся выиграть время.
3. При сильной жажде смачивать губы, полоскать рот.

Чего нельзя делать

• есть и пить;
• греть живот;
• принимать антибиотики и обезболивающие препараты;
• делать клизму или промывать желудок.

Nota Bene!

Исключением из правил является ситуация, когда медицинская помощь далеко и предстоит длительная эвакуация. Такие обстоятельства могут возникнуть в научно-исследовательских экспедициях, во время полевых и спортивных сборов, походов, в других случаях отрыва от цивилизации. В подобных ситуациях допускается употребление антибиотиков широкого спектра действия, обезболивающих препаратов. Если есть уверенность в отсутствии внутреннего кровотечения, разрешается давать питье. Подобные действия продлят жизнь больному на этапе транспортировки.

Создано по материалам:

1. Комаров Ф. И., Лисовский В. А., Борисов В. Г. Острый живот и желудочно-кишечные кровотечения в практике терапевта и хирурга. - Л.: Медицина, 1971.
2. Найхус Л. М., Вителло Д. М., Конден Р. Э. Боль в животе. - М.: Бином, 2000.
3. Синенченко Г. И., Курыгина А. А., Багненко С. Ф. Хирургия острого живота: руководство. - СПб.: ЭЛБИ, 2007.

Понятие «острый живот» собирательное, но оно имеет большое практическое значение. Этому понятию свойственна известная общность, но врач не должен ограничиваться формальной апелляцией к этому понятию, а стараться приблизиться предположительному частному диагнозу и поставить рациональные показания к операции.

Определение «острый живот» вызывает мысленный образ больного, страдающего от внезапной, резкой боли в животе, которая может сопровождаться рвотой. Больного окружают врачи, озабоченно решающие, отвозить ли его в операционную. Однако острой болью в животе может проявляться множество различных заболеваний и состояний, и дальнейшее ведение больного зависит от диагноза.

Следует иметь в виду, что не выраженность и сила симптомов определяют диагноз острого живота. Например, при остром аппендиците, особенно в случае ретроцекального расположения червеобразного отростка, симптоматика может быть нерезкой, однако острый аппендицит относят к острому животу. Напротив, при почечной колике с рефлекторным напряжением брюшной стенки наблюдается очень тяжелая клиническая картина, но почечная колика не относится к острому животу, так как не угрожает развитием перитонита.

В синдром острого живота обычно включают следующие заболевания: острый аппендицит, флегмонозный холецистит, панкреатит, перитонит; перфорацию желчного пузыря, перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, расслаивающую аневризму брюшной аорты, тромбоз и эмболию мезентериальных сосудов, кровотечения в брюшную полость и некоторые другие редко встречающиеся синдромы. Следует помнить, что симптомокомплекс острого живота, его своеобразная «маска», может наблюдаться при диафрагмальном плеврите, нижнедолевой пневмонии и гастральгической форме инфаркта миокарда.

Дифференциальный диагноз острого живота

В зависимости от клинической картины список заболеваний, которые могут явиться причиной острого живота, может быть пространным или кратким. Например, у 12-летнего мальчика с разлитой болью в животе, которая спустя некоторое время усилилась и сосредоточилась в правой подвздошной области, скорее всего, острый аппендицит; хотя возможны также болезнь Крона или мезаденит. С другой стороны, сильная боль в средних отделах живота у мужчины 65 лет с асцитом может указывать среди прочего на первичный (спонтанный бактериальный) перитонит, ишемию кишечника, перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки и надрыв аневризмы брюшной аорты - и это лишь часть возможного списка причин.

Симптомы "острого живота"

Клиническая картина при остром животе многообразна и зависит от характера развивающегося заболевания. Основным симптомом является боль в животе. Неправильно мнение, что при остром животе боль всегда острая, сильная. Например, при остром аппендиците боль часто бывает не столь интенсивной; интенсивность ее увеличивается в случае резкой реакции со стороны брюшины.

Брюшной пресс чаще всего напряжен, при пальпации определяется повышенная чувствительность кожи. Для учета реакции раздражения париетальной брюшины следует пользоваться очень известным в клинической практике симптомом Блюмберга-Щеткина: боль, которую испытывает больной при осторожном надавливании рукой на живот над участком воспаления, усиливается, если быстро отдернуть руку.

Живот в начальный период может быть невздутым, даже втянутым, и ненапряженным (например, при странгуляционном илеусе). С развитием раздражения брюшины он становится напряженным и вздутым. Напряжение особенно резко выражено при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки; по мере же развития пареза кишечника в связи с перитонитом живот становится вздутым и менее напряженным. В случае перитонита при перкуссии в отлогих частях живота определяется притупление (выпот); аускультация указывает на отсутствие перистальтики.

Необходимо помнить об исследовании через прямую кишку и влагалище, что дает возможность пропальпировать инфильтрат, гематому, инвагинированный участок кишки, а также установить локальную болезненность.

Температура тела часто (но не всегда) повышена. Наличие и степень повышения температуры зависят от характера болезни и присоединения перитонита. Выражение лица обычно страдальческое, лицо осунувшееся, с запавшими глазами и обострившимися чертами. Дыхание несвободное; больной обычно щадит живот; глубокие вдохи усиливают боль. Пульс вначале может быть редким, но с развитием интоксикации и перитонита учащается.

Хотя синдром острого живота общепризнан и наиболее характерные черты его хорошо известны, рекомендуется во всех случаях на основе тщательно собранного анамнеза, объективных признаков и динамики болезни стремиться к установлению нозологического (локального, анатомического) диагноза. Тогда многое проясняется в понимании особенностей симптоматики острого живота в каждом случае, а также представляется возможным более конкретное решение вопросов оперативного лечения больного.

Анамнез

Боль

Характер боли . Боль - неизменный признак острого живота. Она может быть трех типов, которые могут наблюдаться по отдельности или в сочетании.

1. Висцеральная боль вызвана растяжением стежок органов брюшной полости или их воспалением. Эта боль разлитая, локализовать ее трудно. По характеру она ноющая, жгучая или схваткообразная.
2. Соматическая боль возникает при поражении брюшной стенки, париетальной брюшины, корня брыжейки или диафрагмы. Она более интенсивна и более четко локализована, чем висцеральная боль.
3. Отраженная боль ощущается в области, удаленной от пораженного органа, однако эта область находится в той же зоне иннервации спинномозговых корешков. Отраженная боль обычно острая и четко локализованная, чем сходна с соматической болью.

Боль может начинаться внезапно или развиваться постепенно, в течение нескольких минут или даже часов. Внезапная сильная боль возникает, например, при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, разрыве полого органа, спонтанном пневмотораксе, расслаивающей аневризме аорты.

Рвота . Острый живот часто сопровождается рвотой той или иной степени тяжести. Как правило, при заболеваниях, требующих хирургического лечения, боль возникает до рвоты, если же рвота предшествует боли, то заболевание лечится консервативно. В некоторых случаях, например при кишечной непроходимости, наблюдается повторная рвота. При длительной непроходимости рвота может приобрести запах кала за счет распространения микрофлоры толстой кишки выше места обструкции. Кровавая рвота указывает на то, что источник кровотечения находится выше связки Трейтца.

Другие данные . Наличие в анамнезе заболевания ЖКТ - указание на то, что состояние больного может быть вызвано этим заболеванием. Если ранее больной перенес операцию на органах брюшной полости, причиной боли в животе может быть спаечный процесс. При злоупотреблении алкоголем возможны панкреатит или желчнокаменная болезнь.

Физикальное исследование

Основные физиологические показатели . Высокая температура указывает на сепсис, который может быть следствием воспаления или инфекции в брюшной полости. При остром животе обычно наблюдается тахикардия. Артериальное давление также может быть повышено, однако при шоке, вызванном перфорацией полого органа или септическим синдромом, возможна гипотония.

Осмотр

• Положение больного. Больной с перитонитом чаще всего лежит неподвижно, согнув ноги в коленях. При остром панкреатите больной не может лежать на спине и старается принять «позу эмбриона». При острой схваткообразной боли больной мечется и не находит себе покоя.
• Живот может быть увеличен при асците или при кишечной непроходимости. У худощавых больных с полной непроходимостью через брюшную стенку может быть заметна усиленная перистальтика кишечника. Цианоз боковой поверхности живота (симптом Грея Тернера) или вокруг пупка (симптом Каллена) может указывать на панкресмекроз или прервавшуюся внематочную беременность.

Аускультация . При полной или частичной кишечной непроходимости перистальтика усилена, кишечные шумы при этом звонкие, волнообразно нарастают и ослабевают. При парезе кишечника, вызванном перитонитом, электролитными нарушениями, тяжелым воспалительным процессом (токсический мегаколон, панкреатит), длительной кишечной непроходимостью, перистальтика вялая или отсутствует. При аускультации можно также прослушать сосудистые шумы и шум трения. Сосудистый шум может указывать на аневризму аорты, а шум трения - на разрыв селезенки или на разрыв опухоли печени.

Перкуссия . При вздутии живота, вызванном кишечной непроходимостью или токсическим мегаколоном, выявляется тимпанический звук. Перкуссия помогает определить границы печени и выявить увеличение других органов.

Пальпация .

• При остром животе пальпация, как правило, болезненна. Для перитонита, как разлитого, так и местного, характерно напряжение мышц передней брюшной стенки. Локальная болезненность при пальпации иногда позволяет поставить диагноз. Для определения симптома Щеткина- Блюмберга осторожно надавливают на живот одним или двумя пальцами, а затем резко отнимают руку. Сильная боль в этот момент указывает на воспаление брюшины. Для многих больных это очень болезненная процедура, поэтому не стоит без нужды повторять ее при последующих осмотрах. Следует помнить, что у пожилых или у тяжелых больных признаки перитонита могут быть слабо выражены.
• Осторожная пальпация позволяет также выявить увеличение органов или объемные образования. Пульсирующее образование в средней части живота может быть аневризмой брюшной аорты. При болезни Крона часто определяется болезненное объемное образование в правой подвздошной части живота.

Пальцевое ректальное исследование и гинекологическое исследование могут дать ценную информацию. Можно выявить опухоли, инфильтраты, абсцессы, ВЗМП.

Обследование и лечение

Лабораторные исследования.

При постановке диагноза и в ходе лечения проводят анализы крови и мочи.

Общий анализ крови. Для острого живота характерен лейкоцитоз, особенно при наличии воспаления или инфекции. При септическом синдроме, виремии и на фоне лечения иммуно-депрессантами возможна лейкопения. Низкий гематокрит и уровень гемоглобина указывают на хроническую анемию либо на недавнее внутреннее кровотечение или разрыв заполненного кровью внутреннего органа. Тромбоцитопения может усилить кровотечение из ЖКТ; она наблюдается также при сепсисе. Злокачественные новообразования могут сопровождаться как тромбоцитозом, так и тромбоцитопенией.

Необходимо регулярно определять уровни электролитов сыворотки (натрий, калий, хлорид, бикарбонат), а также уровни кальция и магния, поскольку у больных с острым животом могут развиться водно-электролитные нарушения.

При тяжелом состоянии больного показан также постоянный контроль ГАК.

Активность амилазы сыворотки может повышаться при остром панкреатите, кишечной непроходимости и ишемии кишечника, а также при заболеваниях, не дающих картины острого живота, например при заболеваниях слюнных желез, почечной недостаточности, макроамилаземии.

Повышение уровня билирубина, активности АсАТ, АлАТ и ЩФ наблюдается при заболеваниях печени или желчных путей. Повышение активности ЩФ может быть ранним признаком обструкции вне- или внутрипеченочных желчных путей.

Общий анализ мочи . Возможна лейкоцитурия при остром пиелонефрите или гематурия при мочекаменной болезни.

ЭКГ. Выполняют всем больным для оценки их состояния и для выявления возможных изменений, характерных для инфаркта миокарда.

Лучевая диагностика.

Обязательно выполняют рентгенографию грудной клетки . Она позволяет выявить пневмонию, ТЭЛА, скопление свободного газа под диафрагмой, расширение тени средостения (признак расслаивающей аневризмы). При обзорной рентгенографии живота в положении стоя и лежа можно обнаружить уровни жидкости в толстой и тонкой кишке, свободный газ в брюшной полости, кальцификаты. Абсцесс или иное объемное образование может смещать петли кишечника. Выраженное расширение кишечника наблюдается при кишечной непроходимости и токсическом мегаколоне.

УЗИ, КТ, холесцинтиграфия с производными иминодиуксусной кислоты и экскреторная урография могут дать ценную дополнительную информацию.

Диагностический лапароцентез

В некоторых случаях при постановке диагноза может помочь исследование асцитической жидкости или жидкости, заранее введенной в брюшную полость. Лейкоцитоз указывает на наличие инфекции; посев асцитической жидкости в этих случаях часто дает положительные результаты. Примесь крови может указывать на кровотечение из органов брюшной полости, инфаркт органа или панкреонекроз. Активность амилазы повышена при инфаркте кишечника и панкреатите.

Самый безопасный участок для введения иглы при лапароцентезе - по срединной линии живота на 2 см ниже пупка. В этом месте брюшной стенки проходит мало сосудов, однако есть опасность задеть растянутый мочевой пузырь. Срединный доступ нельзя использовать при наличии послеоперационного рубца по срединной линии живота. В этом случае безопаснее и надежнее лапароцентез, выполняемый с помощью катетера для перитонеального диализа, который вводят через разрез сбоку от срединной линии живота.

Лечение

Включает общее для всех больных лечение и специфическое, выбор которого зависит от диагноза.

Общее лечение . При остром животе показано в/в введение жидкостей, полный голод («ничего внутрь») и, в большинстве случаев, аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд для декомпрессии желудка и во избежание поступления в кишечник воздуха. Иногда дополнительно вводят длинный зонд для декомпрессии кишечника. Важно тщательно контролировать количество вводимой жидкости и диурез. Как уже говорилось, необходимо постоянное наблюдение за уровнями электролитов сыворотки и ГАК.

Специфическое лечение зависит от того, чем вызвана картина острого живота. Одно из важнейших решений, которое необходимо принять врачу, - нужна ли больному операция. При разрыве полого органа требуется немедленное хирургическое вмешательство. Операция необходима также при ишемии кишечника, вызванной инфарктом или механическим сдавлением кишки, которая уже привела или грозит привести к некрозу. Хирургического вмешательства требуют и некоторые воспалительные заболевания, в том числе острый аппендицит, панкреонекроз, гангренозный холецистит, токсический мегаколон, если консервативное лечение в течение 24- 48 ч успеха не принесло. Наконец, такие заболевания, как острый холецистит или острый дивертикулит, поддаются консервативному лечению, но в дальнейшем возможно плановое оперативное вмешательство.

Аппендицит острый

Наиболее частая форма острого живота (60- 70% случаев). Уточнение анатомической формы (катаральной, гнойной) не имеет практического значения, так как одна форма может переходить в другую, а диагноз «катаральный аппендицита демобилизует практического врача. Вполне достаточен диагноз «острый аппендицит», что является показанием к срочной операции.

Клиническая картина. Боль вначале носит разлитой характер, нередко появляясь в первые часы в подложечной области (что может быть причиной диагностических ошибок). Через несколько часов, когда воспалительный процесс распространяется на париетальную брюшину, боль локализуется в правом нижнем квадранте живота или в правой подвздошной области. Боль часто очень упорная, иногда приступообразная; сопровождается тошнотой, иногда рвотой.

Для утверждения диагноза имеет значение выявление объективных симптомов болезненности живота: появление боли при глубоком давлении в точке Мак Бурнея - в середине линии, соединяющей пупок с правой верхней остью подвздошной кости; симптом Ситковского - усиление боли при смещении слепой кишки по направлению к пупку при положении больного на левом боку.

Важное диагностическое значение имеет картина крови (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная РОЭ). Иногда лейкоцитоз отсутствует, но характерный сдвиг в лейкоцитарной формуле (изредка до метамиелоцитов) налицо. Наличие токсигенной зернистости лейкоцитов указывает на воспалительный процесс, а ее высокая степень ++++) - на нагноение и перитонит.
Серьезное значение нужно придавать температуре и пульсу. Температура обычно находится в пределах 38-39 , нередко субфебрильная; пульс частый. Симптом расхождения между температурой и пульсом, (частый пульс при невысокой и даже нормальной температуре) имеет важное значение в диагностике острого аппендицита. Ослабление или даже прекращение болей при тенденции остальных симптомов аппендицита к нарастанию говорит не о ликвидации процесса, а скорее об угрозе перфорации нагноившегося отростка. При ретроцекальном расположении отростка пальпаторная болезненность и мышечная защита локализуются- сбоку и сзади.

У детей острый аппендицит может протекать нетипично и нередко развивается очень бурно, приводя в течение Нескольких часов к нагноению и перфорации.
Дифференцировать необходимо от начала острого колита, обострения хронического тифлита, хронического гастрита, от острого холецистита, почечной колики, тромбоза мезентериальных артерий, некоторыми гинекологическими заболеваниями (правосторонняя внематочная беременность, аднексит, перекрут ножки кисты правого яичника).

Лечение . Очень важна тактика лечащего врача при остром аппендиците. Задержка операции под разными предлогами («аппендикулярная колика», «катаральная форма», «благоприятное течение») может стоить больному жизни. В случае развития при запоздалом диагнозе инфильтрата после консультации с хирургом придерживаются выжидательной тактики. Назначают энергичную антибактериальную терапию. Однако если инфильтрат приводит к развитию флегмоны (высокая температура, лейкоцитоз), нужно немедленно оперировать.

Непроходимость кишечника острая (илеус)

Нарушение проходимости кишечника вследствие механического препятствия или функциональных причин (динамическая непроходимость). Механические причины: опухоли в просвете кишок или сдавление кишечника опухолью других органов, инородные тела, гельминты, каловые камни, перивисцериты, инвагинация, заворот кишок, ущемление кишечных петель в грыжевом мешке и некоторые другие. Динамическая непроходимость носит рефлекторный характер и связана с поражением брюшных органов (парез кишок при перитоните, панкреатите, почечной колике и т. д.) или даже более отдаленных (при тяжело протекающем инфаркте миокарда, некоторых поражениях нервной системы, инфекционных заболеваниях тяжелого течения и т. п.).

Клиническая картина . При динамической непроходимости перистальтические шумы не выслушиваются, газы не отходят; тошнота, рвота с примесью желчи. Если причиной паретической непроходимости является инфаркт миокарда, обычно отмечается типичная клиническая картина основного заболевания, характерная электрокардиограмма, повышение активности аминотрансфераз и лактатдегидрогеназы; при панкреатите - высокое содержанке диастазы в моче и амилазы в крови, левосторонняя кожная болевая зона Кача. Часто паралитический илеус возникает при перитоните, что приводит к диагностической ошибке: врач не видит характерного для перитонита напряжения стенки живота и диагностирует только паретический илеус.

Для механической непроходимости характерны сильные приступообразные боли в животе, интермиттирующая опухоль (валик) в области инвагинации, мышечная защита, вздутие живота, рвота. Самой опасной формой механической непроходимости является странгуляционный илеус, поскольку его развитие сопровождается повреждением брыжейки (некроз вследствие нарушения кровообращения и резкое понижение питания кишечной стенки). При непроходимости, локализующейся в тонких кишках (высокая непроходимость), отмечаются схваткообразные боли в верхней половине живота и в области пупка, вздутие, урчание и переливание в кишках во время болевых схваток. Иногда из нижних отделов кишечника (особенно после клизмы) выделяется кал, что не должно уводить мысль врача от диагноза непроходимости. В запущенных случаях - обильная рвота желчью, каловая рвота. Рентгенологически (не ставить клизмы до рентгенологического исследования!) определяются чаши Клойбера. При непроходимости, локализованной в толстых кишках (низкая непроходимость),- схваткообразные боли ниже пупка, тошнота, чувство распирания, симптом Валя (ограниченное выпячивание брюшной стенки в области видимой перистальтирующей кишечной петли), иногда усиление перистальтических шумов. В некоторых случаях живот вообще бывает мягким. Для диагноза важны нарастание интоксикации, неотхождение газов, боли, сухой язык, эритремия вследствие сгущения крови (последнее связано с усиленной экссудацией в просвет кишечника). Далее наступает обильная «нескончаемая» рвота. Частый пульс, лейкоцитоз наблюдаются лишь во второй стадии, когда развивается раздражение брюшины.

Лечение . При динамической непроходимости - прозерин, карбохолин под кожу, 10 мл 10% раствора натрия хлорида в вену повторно. Эвакуация содержимого желудка через тонкий зонд с последующим осторожным промыванием желудка. При механической непроходимости- ранняя операция. На первых этапах можно испробовать подкожное введение 1 мл 1% раствора атропина (морфин противопоказан!), сифонную клизму, поворачивание больного с боку на бок, на живот, на спину, паранефральную новокаиновую блокаду. При непроходимости на почве инвазии гельминтами - дегельминтизация, однако при огромных клубках гельминтов необходима операция. Каловые камни нередко удается удалить пальцем или с помощью сифонной клизмы.

Перитонит острый

Развивается на почве гнойного аппендицита, флегмоны аппендикулярного инфильтрата, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, флегмоны желчного пузыря и перфорации его камнем, острого панкреатита, прорыва язв кишок при брюшном тифе, туберкулезе, лимфогранулематозе, странгуляционной кишечной непроходимости и др., а также гематогенным путем из внебрюшинных очагов (при пневмонии, гонорее). У ослабленных больных с асцитом последний нередко инфицируется; в подобных случаях развивается асцит-перитонит.

Клиническая картина. В первые часы отмечаются резкое напряжение живота и местная болезненность (соответственно локализации органа, являющегося исходным для развития перитонита). В дальнейшем болезненность становится разлитой, живот напряжен (мышечная защита), дыхательная неподвижность брюшной стенки, задержка в отхождении газов и кала; постепенное развитие картины паралитической непроходимости. Наиболее характерны высокая температура тела, явления нарастающей тяжелейшей интоксикации, упорная рвота, частый пульс, сухой язык, сильная жажда, падение артериального давления (лицо Гиппократа, иногда по выражению лица можно поставить правильный диагноз); в крови гиперлейкоцитоз с резкой нейтрофилией, левым сдвигом и токсической зернистостью нейтрофилов (++++). Надо всегда помнить, что лечение антибиотиками изменяет клиническую картину: наблюдаются снижение температуры тела, затянувшееся течение, периоды кажущегося улучшения.

Лечение . Немедленная операция. Перед отправлением в хирургический стационар больному вводят сердечные и сосудистые средства (камфора, кордиамин, строфантин и др.). Наркотики, клизмы и слабительные противопоказаны.

Тромбоз и эмболия брыжеечной артерии

Возникают у пожилых и старых людей на почве атеросклероза; могут явиться осложнением ревмокардита, пороков сердца, острого и затяжного септического эндокардита. В результате тромбоза (эмболии) наступает некроз участка кишечника, питаемого ветвью пораженного сосуда; процесс может распространяться и на брюшину.

Клиническая картина. Острое начало с появлением резких болей в животе, коллапс, рвота; нередко стул с примесью крови (исключить дизентерию); картина непроходимости: задержка стула и газов, метеоризм, мышечная, защита, повышение температуры тела. Нейтрофильный лейкоцитоз.

Лечение . Срочная госпитализация в хирургический стационар. Антикоагулянты; при ревматической этиологии - противоревматическая терапия. При явлениях раздражения брюшины и перитонита или непроходимости - срочная операция.

Острый живот это сильная боль в животе при заболеваниях внутренних органов. Часто выявить сразу источник боли и поставить точный диагноз сложно, в связи с чем используют это собирательное понятие. Место наибольшей болезненности не обязательно связано с расположением больного органа.

Боль способна различаться по характеру. Схваткообразная боль характерна для спастических сокращений мускулатуры желудка или кишечника. Если боль нарастает постепенно, то можно думать о воспалительном процессе. Когда боль появилась внезапно, как удар , то это значит, что произошла внутрибрюшная катастрофа. Прорыв язвы желудка или кишечника, гнойника, внутри брюшное кровотечение, закупорка сосудов селезенки, почки.

Причины возникновения острого живота.

Боль в животе появляется при нарушении кровоснабжения, спазмах мышц внутренних органов, растяжении стенок полых органов, при воспалительном процессе в тканях. Боль в верхней правой части живота появляется при поражении печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки, правой почки. При поражении желчевыводящих путей характерно распространение боли в правое плечо.

Острый живот при болях в верхней левой части живота возникает при заболеваниях желудка, селезенки, поджелудочной железы, ободочной кишки, левой почки и при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Острый живот при болях в правом нижнем отделе живота бывает связан с развитием аппендицита, возникает при поражении подвздошной, слепой и ободочной кишок, при заболеваниях правой почки и половых органов. Острый живот при болях в левом нижнем отделе живота вызывается заболеваниями поперечно ободочной и сигмовидной кишок, поражением левой почки и болезнями внутренних половых органов.

Симптомы острого живота.

Внезапно появляется постоянная или схваткообразная боль в каком либо одном месте или во всем животе. Если она очень сильная, способен развиться шок. Довольно часто появляются и рвота, иногда уже в первые минуты заболевания. Случается мучительная упорная икота.

Когда возникает запор и перестают отходить кишечные газы, можно думать о развитии непроходимости кишечника. Реже в этом случае отмечают жидкий стул. При прощупывании живота определяют болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. При прослушивании живота доступно выявить ослабление движений кишечника.

Первая неотложная помощь при остром животе.

При явлениях острого живота больного нужно немедленно госпитализировать в хирургическое отделение лечебницы. Пациенту запрещают есть, пить, на живот кладут пузырь со льдом. До госпитализации и уточнения диагноза ни в коем случае нельзя использовать обезболивающие и антибактериальные средства, давать слабительные препараты или делать клизмы. В некоторых случаях при транспортировке больным вводят желудочный зонд, например при частой рвоте в результате кишечной непроходимости.

При низком артериальном давлении в результате кровотечения внутривенно переливают кровезамещающие растворы, вводят сердечные средства (2 мл кордиамина, 1–3 мл 10 % сульфокамфокаина). Во многих случаях производят экстренную операцию. При тяжелом состоянии проводят предварительную подготовку больного к операции. Иногда (при обильном кровотечении) оперируют сразу, одновременно проводя реанимацию.

По материалам книги «Быстрая помощь в экстренных ситуациях».
Кашин С.П.