За последние годы сильно "помолодела". Одно из решений данной проблемы и, пожалуй, самое распространенное - это удаление желчного пузыря. Последствия удаления для организма мы и рассмотрим в этой статье.
Гепатоциты (клетки печени) вырабатывают желчь, которая скапливается в желчном пузыре. Оттуда желчь поступает в 12-перстную кишку, помогая процессу пищеварения после приема пищи. Этот кислотосодержащий секрет гепатоцитов также играет бактерицидную роль и борется с вредными микроорганизмами, случайно попавшими в организм.
Причины камнеобразования
Могут образовываться по различным причинам. Но основной все-таки является нарушение обменных процессов в организме. Это может быть связано с лишним весом или ожирением, особенно если развивается жировое перерождение печени. Прием большого количества лекарственных препаратов, в том числе гормональных контрацептивов, повышает риск развития калькулезного (с образованием камней) холецистита.
Нарушения в питании также могут спровоцировать этот недуг. Такие нарушения могут быть связаны как с приемом продуктов с высоким содержанием холестерина (жирное мясо, почки, мозги, сливочное масло, яйца), так и употреблением высокоминерализованной воды длительное время и низкокалорийными диетами.
Анатомические особенности строения желчного пузыря (перегибы и загибы) тоже могут спровоцировать калькулезный холецистит. Это опасно возможными осложнениями, например, Решить проблему может удаление желчного пузыря. Последствия удаления, как правило, опасности не представляют при условии, что операция проведена вовремя и высококлассными специалистами.
Показания к операции
Основными показаниями для удаления желчного пузыря чаще всего становятся:
- опасность закупорки желчных протоков;
- воспалительные процессы в желчном пузыре;
- хронический холецистит, не поддающийся консервативному лечению.
В подобных случаях целесообразно провести удаление желчного пузыря. Последствия удаления нельзя предсказать заранее. Но вовремя проведенная операция нежелательные последствия сводит к минимуму. К сожалению, сама операция не устраняет причин нарушения желчеобразования. И после холецистэктомии потребуется еще некоторое время для того, чтобы организм приспособился слаженно работать при отсутствии этого органа.
Если пациента постоянно беспокоили обострения хронического холецистита, то после операции состояние его улучшится. Функции удаленного желчного пузыря возьмут на себя близлежащие органы. Но произойдет это не сразу. Понадобится несколько месяцев для перестройки организма.
Удаление желчного пузыря: последствия удаления
Холецистэктомия может быть проведена лапароскопическим или полостным методом. В случаях если у пациента установлен факт сильного инфицирования или наличия крупных камней, которые невозможно удалить иным путем, проводится полостная операция - удаление в остальных неосложненных случаях наиболее актуальна.
Проводится под компьютерным контролем. Это менее травматичная удаления желчного пузыря больной первые 2 часа находится в отделении реанимации под постоянным наблюдением медперсонала. После этого его переводят в обычную палату. Не разрешается пить и принимать никакую пищу первые 6 часов. Потом можно по одному глотку пациенту давать воду без газа.
Из стационара больной уже может быть отпущен домой на 2-4-й день. Далее следует период реабилитации. При неосложненной холецистэктомии пациент находится на больничном обычно в течение месяца.
Что происходит после холецистэктомии?
Желчь после удаления желчного пузыря в кишечник поступает постоянно, ей уже негде скапливаться, и она становится более жидкой. Это вносит некоторые изменения в работу кишечника:
- Жидкая желчь хуже справляется с вредными микроорганизмами. Они могут размножаться и вызывать расстройство пищеварения.
- Отсутствие желчного пузыря приводит к тому, что желчные кислоты постоянно раздражают слизистую 12-перстной кишки. Этот факт может стать причиной воспаления ее и развития дуоденита.
- Это нарушает двигательную активность кишечника, и пищевые массы могут обратно забрасываться в желудок и пищевод.
- Такой процесс может повлечь за собой развитие гастрита, эзофагита, колита или энтерита.
Постараться избежать всех этих неприятностей поможет правильно подобранная диета. Физическую нагрузку тоже на время придется снизить. Со стороны пищеварительной системы возможны всякого рода нарушения. Возможны расстройства кишечника или, наоборот, запор, вздутие. Не следует этого пугаться. Это временные явления.
Диета после операции
В течение первых суток после операции разрешается только пить небольшими глотками негазированную воду, но объемом не более полулитра. В последующие 7 суток питание пациента включает:
- нежирное отварное мясо (говядина, куриная грудка без кожицы) в измельченном виде;
- супы на овощном бульоне;
- овсяную или гречневую кашу на воде;
- свежие кисломолочные продукты (йогурт, кефир, обезжиренный творог);
- печеные бананы и яблоки.
На период реабилитации запрещаются продукты:
- все жареные блюда;
- острые и соленые;
- рыба (даже отварная);
- крепкий чай или кофе;
- любой алкоголь;
- шоколад;
- сладости;
- выпечка.
Дальнейшее питание
Далее, в течение первых двух месяцев после проведенной операции, необходимо придерживаться щадящей диеты. Больше она известна как диета № 5. Разрешается употребление следующих продуктов в измельченном или протертом виде:
- нежирное мясо отварное или приготовленной на пару;
- рыба морская белых пород;
- отварное яйцо (можно омлет, приготовленный в духовке);
- тушеные или отварные овощи (тыква, кабачок, цветная капуста, морковь, картофель);
- фрукты, ягоды и пюре из них, печеные яблоки;
- свежевыжатые соки, разбавленные водой;
- отвар шиповника;
- чай некрепкий;
- ржаные сухарики.
Продукты, которые повышают газообразование (горох, белокочанная и краснокочанная капуста и др.) исключить. По прошествии 2-3 месяцев в рацион можно добавлять:
- блюда из круп (рис, перловка, пшено и др.);
- творог, твердые сорта сыра (неострые);
- мед, варенье (не более 30 грамм в день);
- цитрусовые;
- выпечку только вчерашнюю (свежая сдоба по-прежнему под запретом).
В последующие два года полностью исключить шоколад, мороженое, торты, свежую сдобу. Прием пищи небольшими порциями 5-6 раз в день.
Под запретом остаются любые напитки, содержащие алкоголь (даже в незначительных количествах). Это может спровоцировать приступ острого панкреатита.
Медикаментозное лечение после операции
После удаления медикаментами требуется минимальное. При обнаружении воспалительных процессов в желчном пузыре после операции назначаются антибиотики. Антибактериальная терапия проводится в условиях стационара первые три дня. Это делается для предупреждения развития послеоперационных осложнений.
Если пациент жалуется на боль, могут быть назначены анальгетические средства. Их применяют только первые 2-3 дня. Потом можно перейти на спазмолитики "Дротаверин", "Но-шпа", "Бускопан". Эти препараты обычно принимаются в таблетированной форме не более 10 дней.
После удаления желчного пузыря лечение в домашних условиях может быть продолжено. Для улучшения литогенности желчи применяют препараты, содержащие урсодеоксихолевую кислоту, что позволяет снизить возможный микрохолелитиаз (образование микроскопических конкрементов размером до 0,1 см). Это может быть препарат "Урсофальк". Он применяется в виде суспензии или капсул. Прием данного препарата продолжительный - от 6 месяцев до двух лет.
К сожалению, холецистэктомия не дает полной гарантии предотвращения дальнейшего образования камней, т. к. выработка желчи с повышенной литогенностью (способностью образовывать камни) не прекращается.
Удаление желчного пузыря: цена операции
Данная операция может быть проведена как бесплатно, так и платно. Бесплатно оперируют по медицинскому полису в государственных медицинских учреждениях. Бесплатная операция проводится высококвалифицированными специалистами. Обычно это плановая операция. В экстренном порядке она проводится только в том случае, если состояние больного резко ухудшилось и есть угроза серьезных осложнений или опасность для жизни.
Платные медицинские центры и клиники могут провести холецистэктомию за определенную цену. В разных клиниках цены на такую операцию могут колебаться от 18 тыс. рублей до 100. Все зависит от регионального расположения клиники и ее престижности. Также на стоимость операции в таких центрах влияет тот факт, кто именно будет проводить операцию - будет это рядовой хирург или доктор медицинских наук.
Перед проведением хирургического вмешательства важно убедиться в том, что желчные пути проходимы - это необходимо для свободного поступления желчи в кишечник. Такие аспекты, как наличие или отсутствие конкрементов в желчном пузыре и наличие не имеют принципиального значения.
Первостепенную роль играет выраженность воспаления, его локализация и распространенность на близлежащие органы, а также признаки нарушения подачи в двенадцатиперстную кишку.
В каких случаях можно обойтись без операции
Итак, в первые 24 часа после холецистэктомии рекомендуется полный голод. Со второго дня пациенту будет предложена протертая пища из овощей, морс или компот. На третий день разрешены легкие кисломолочные продукты - йогурт или кефир, молочный суп, кисель. С четвертого дня пищевой рацион начинают расширять, добавляя в него сырые фрукты и овощи, мясные блюда.
Если реабилитационный период протекает без осложнений, через 7 дней пациент полностью переходит на . Основной задачей этой системы питания является щадящая нагрузка на печень и нормальное функционирование органов пищеварительного тракта.
В основе диетического стола № 5 можно выделить следующие принципы :
- Суточная калорийность 2400-2800 ккал. Точная цифра зависит от пола, веса, возраста и состояния здоровья больного.
- Потребление питательных веществ в определенном соотношении: белки растительного и животного происхождения в пропорциях 50/50, до 80 гр, жиры растительного и животного происхождения в пропорциях 30/70, до 90 гр, углеводы, преимущественно сложные, до 350 гр.
- Соблюдение питьевого режима - не менее 1,5 литров чистой воды в день.
- Ограничение потребления соли до 10 гр в сутки.
- Блюда при диетическом столе № 5 должны быть приготовлены щадящими способами. Сырыми можно есть только овощи и фрукты, не попавшие под запрет диеты. В остальных случаях должна проводиться термическая обработка продуктов в виде тушения, варки, запекания.
- Пищу важно употреблять в теплом виде.
Возможные осложнения
После холецистэктомии возможны ранние, поздние и послеоперационные осложнения.
К ранним осложнениям относится кровотечение, возникшее на фоне соскальзывания лигатуры или металлических клипс, наложенных на кровеносные сосуды, а также из-за возникших трудностей в извлечении желчного пузыря из брюшной полости, например, в результате спаечного приращения близлежащих органов или при наличии слишком крупных конкрементов в органе.
В случае кровотечения проводится повторная операция, направленная на его устранение и удаление крови из брюшной полости. Возможно переливание крови или плазмы, инфузионная терапия коллоидными и солевыми растворами.
Также ранним осложнением может быть желчный перитонит, возникающий в результате попадания желчи в брюшную полость, поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы с соответствующей симптоматикой. В этих случаях тоже необходима повторная операция, в ходе которой вскрываются гнойники, удаляются последствия, восстанавливается дренирование желчи. Обязательно назначается антибиотикотерапия.
Поздним осложнением холецистэктомии может стать . Это состояние развивается в результате рубцевания желчных протоков, появления опухолей неясного генеза или конкрементов в желчных путях.
Чтобы нормализовать отток желчи, необходима повторная операция. Реже у пациента диагностируются наружные желчные свищи, которые появляются после травмы желчного протока, что тоже требует хирургического вмешательства.
Послеоперационными осложнениями после резекции желчного пузыря являются неправильная перевязка пузырного протока, повреждение воротной и печеночной вены. Повреждение воротной вены часто становится причиной летального исхода пациента на операционном столе.
Чтобы снизить вероятность этого, важно обращаться в специализированное медицинское учреждение для проведения холецистэктомии квалифицированными хирургами, знающими правила и технику операционного вмешательства.
Снизить риск осложнений в результате холецистэктомии несложно. Главное пройти полное диагностическое обследование перед операцией и выяснить, имеются ли противопоказания к ее проведению. Саму процедуру нужно доверить только опытному хирургу. Избежать поздних осложнений можно, соблюдая специальную диету и здоровый образ жизни.
Полезное видео об удалении желчного пузыря
При несвоевременной диагностике или лечении острый холецистит приводит к развитию ряда тяжелых осложнений, которые в некоторых случаях могут приводить к опасным для здоровья и жизни последствиям. Специалисты классифицируют их, учитывая форму течения заболевания.
В этой статье мы ознакомим вас с возможными осложнениями острого холецистита. Вы сможете понять, к чему иногда приводит этот недуг и примете верное решение о необходимости своевременного обращения к врачу при развитии этого заболевания.
Почему развиваются осложнения
Несвоевременное обращение больного к врачу - одна из наиболее частых причин развития осложнений острого холецистита.Приводить к развитию осложнений, возникающих при остром холецистите, могут следующие факторы:
- несвоевременное обращение к врачу;
- непрофессионализм специалиста;
- первопричиной развития острого холецистита является инфекционный агент;
- развитие перитонита;
- формирование кишечного свища;
- наличие воспалительного процесса в поджелудочной железе.
При неверной или несвоевременной диагностике холецистита заболевание может переходить в хроническую форму. В результате у больного могут возникнуть следующие последствия недуга:
- реактивный гепатит;
- реактивный панкреатит;
- перихолецистит и др.
Осложнения
Эмпиема желчного пузыря
При таком последствии недуга происходит накопление гнойного экссудата в полости желчного пузыря из-за закупоривания пузырного протока и инфекции бактериального происхождения. Из-за таких процессов у больного:
- поднимается температура до высоких показателей;
- возникают интенсивные боли;
- развиваются симптомы интоксикации.
Эмпиема желчного пузыря может выявляться при помощи следующих исследований:
- бактериальный посев крови;
- УЗИ печени и желчевыводящих протоков.
Для лечения такого осложнения острого холецистита пациенту назначаются:
- антибактериальные препараты до и после хирургического вмешательства по холецистэктомии, вводящиеся внутривенно, а после стабилизации состояния – перорально;
- дезинтоксикационая терапия до операции.
В некоторых клинических случаях, когда состояние больного тяжелое, операцию откладывают до стабилизации пациента, а в качестве временной меры проводят декомпрессию желчного пузыря. Для этого необходима установка чреспеченочного дренажа, которая выполняется под рентгенологическим контролем.
Без своевременно проведенного хирургического лечения эмпиема желчного пузыря может приводить к наступлению летального исхода. Такой прогноз во многом зависит от наличия осложнений и стадии патологического процесса. В тех случаях, когда данное осложнение выявлено вовремя и у больного не были обнаружены признаки перфорации или заражения крови, исход может быть благоприятным.
Для предупреждения развития эмпиемы плевры должно проводиться своевременное лечение или . Больным с состояниями иммунодефицита, или гемоглобинопатиями следует проводить регулярные профилактические осмотры, включающие такие исследования, как УЗИ печени или органов брюшной полости.
Околопузырный абсцесс
Это осложнение острого холецистита может развиваться через 3-4 суток после начала воспаления желчного пузыря. У больного вокруг этого органа формируется воспалительный инфильтрат, который сначала выглядит как неплотно прилегающий к тканям конгломерат. На этом этапе патологического процесса абсцесс может легко удаляться хирургическим путем. На более запущенных стадиях сформировавшийся инфильтрат увеличивается в размерах, прорастает в окружающие ткани и его лечение становится более сложным.
При возникновении околопузырного абсцесса у больного возникают такие симптомы:
- боли в животе;
- рвота и тошнота;
- сухость во рту;
- повышение температуры с ознобом;
- боли при движении.
Если на фоне возникающего осложнения пациент принимает антибактериальные средства, то абсцесс может не проявляться ощутимыми симптомами. В таких случаях для выявления патологического процесса бывает недостаточно физикального осмотра и необходимо выполнение динамического УЗ-исследования.
Перфорация желчного пузыря
При таком осложнении происходит разрыв стенки органа. Содержащаяся в желчном пузыре жидкость может попадать в брюшную полость. Впоследствии у больного могут образовываться спайки, подпеченочный абсцесс и местный перитонит. Кроме этого, могут развиваться внутрипеченочные абсцессы и .
Наибольшая вероятность появления такого осложнения острого холецистита наблюдается у больных пожилого возраста с камнями в желчном пузыре с приступами колик и пациентов с , серповидно-клеточной и , тяжелыми системными заболеваниями, сахарным диабетом.
При развитии перфорации у больного возникают следующие симптомы:
- длительно не устраняющийся болевой синдром в правом боку, отдающий в лопатку и правое плечо;
- появлении симптомов острого живота;
- высокая лихорадка;
- рвота желчью;
- тошнота;
- признаки печеночной недостаточности и гепаторенального синдрома;
- угнетение дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности;
- парез кишечника и его непроходимость.
При несвоевременности лечения данное осложнение может вызывать наступление летального исхода.
Для выявления перфорации желчного пузыря врач назначает УЗ-исследования, позволяющие выявить камни и выпот вокруг органа или развитие перитонита, внутрипеченочного или межпетельного абсцесса. При необходимости получения более детальной клинической картины проводится КТ или МСКТ исследуемых областей.
Для лечения прободения желчного пузыря больного немедленно переводят в палату отделения реанимации или операционную. На этапе подготовки к предстоящему хирургическому вмешательству пациенту проводится антибактериальная, инфузионная и обезболивающая терапия. Такие меры необходимы для частичного устранения полиорганной недостаточности, а после стабилизации состояния больного хирург проводит операцию.
Гнойный разлитой перитонит
При начальном развитии такой формы перитонита, возникающего на фоне острого холецистита, в брюшной полости формируется серозно-гнойный экссудат. Вначале почти у всех больных появляются боли в области живота и возникает рвота и тошнота. Однако при молниеносном или нехарактерном течении недуга такие жалобы пациента могут отсутствовать.
Из-за сильных болей больному приходится занимать в постели вынужденное положение, а у некоторых пациентов появляются признаки лихорадки. При осмотре врач может заметить умеренную напряженность живота и его неучастие в процессе дыхания. При прощупывании живота вначале определяется более активная перистальтика кишечника, но со временем она слабеет.
Спустя 1-3 суток состояние больного ухудшается из-за нарастания воспаления. У него появляется неукротимая рвота, приводящая к появлению фекальных масс в отделяемом из полости рта. Дыхание больного становится поверхностным, нарушается деятельность сосудов и сердца, живот вздувается, становится умеренно напряженным, отделение газов и каловых масс из кишечника прекращается.
На необратимой стадии гнойного перитонита кожа больного приобретает землистый оттенок и становится холодной на ощупь. Сознание нарушается до проявлений «сборов в дорогу» (пациент собирает воображаемые предметы, не реагирует на окружающее, ловит мошек перед глазами и т. п.), а показатели артериального давления и пульса почти не определяются.
Переход к стадии разлитого перитонита может быть молниеносным, и тогда отделить один этап развития патологического процесса от другого невозможно.
Для выявления признаков и симптомов гнойного перитонита врач назначает проведение анализов крови, УЗИ, ЭКГ и обзорную рентгенографию. При возникающих затруднениях в диагностике больному выполняется диагностическая лапароскопия. При таком исследовании врач может провести забор воспалительного экссудата для проведения посева на чувствительность возбудителя к антибактериальным препаратам. Если диагностическая лапароскопия не выполняется, то степень интенсивности воспаления определяется по показателям уровня лейкоцитов в крови.
Для устранения гнойного перитонита должно проводиться только хирургическое лечение. Перед вмешательством осуществляется медикаментозная подготовка больного, направленная на устранение анемии, нарушения баланса электролитов, дезинтоксикацию и подавление патогенной флоры.
Для обезболивания операций проводится общий наркоз, а само вмешательство может выполняться по классическим методикам или при помощи видеолапароскопической операции.
Гангрена желчного пузыря
При этом осложнении в полости желчного пузыря скапливается гнойное содержимое в больших количествах. Такое последствие острого холецистита вызывается обтурацией пузырного просвета, которая провоцируется инфекционным процессом бактериального характера.
При возникновении такого осложнения возникают боли в правом подреберье, повышается температура и развивается интоксикация. Кроме этого, у больного может наблюдаться желтушность склер.
При прощупывании живота определяется увеличенный желчный пузырь, размеры которого не изменяются со временем. В любой момент он может разрываться и приводить к перитониту. В дальнейшем, если инфекция попала в кровь, то у больного развивается сепсис, который способен приводить к тяжелым исходам.
Для выявления гангрены желчного пузыря врач назначает пациенту ряд обследований, позволяющих оценить степень воспалительного процесса, интоксикации организма и обструкции органа. Для этого проводятся следующие исследования: УЗИ, клинические анализы и . В дальнейшем для выбора тактики терапии после операции назначается анализ для определения чувствительности к патогенной микрофлоре.
Для лечения гангрены желчного пузыря должно проводиться хирургическое лечение, направленное на удаление пораженного гнойным процессом органа. Кроме этого, больному назначаются антибиотики, подавляющие бактериальное воспаление. Если в ближайшие часы хирургическое вмешательство не может выполняться, то на фоне медикаментозной подготовки пациенту проводят декомпрессию желчного пузыря установленным в печень дренажом.
Панкреатит
Острый холецистит может приводить к развитию воспаления в ткани пожелудочной железы. Возникающий на фоне острого холецистита может провоцироваться активированием поджелудочных ферментов. Этот процесс приводит к воспалению тканей железы. При легком процессе пораженный орган поддается излечению, а при тяжелом – в железе происходят выраженные разрушительные процессы или местные осложнения, заключающиеся в омертвении, инфицировании или капсулизации. При тяжелом течении недуга окружающие железу ткани некротизируются и капсулируются абсцессом.
При развитии острого панкреатита у больного появляются боли интенсивного характера, они постоянны и при попытках лечь на спину становятся сильнее. Кроме этого, болевой синдром интенсивнее после приема пищи (особенно жирной, жареной или острой) и алкоголя.
Больной испытывает тошноту и у него может возникать неукротимая рвота. Температура тела повышается, а склеры и кожные покровы становятся желтушными. Также при остром панкреатите у больного могут появляться признаки нарушения пищеварения:
- вздутие живота;
- изжога;
- кровоизлияния на коже в области пупка;
- синюшные пятна на теле.
Для выявления острого воспалительного процесса в поджелудочной железе больному проводится исследование показателей крови и мочи. Для выявления структурных изменений выполняются инструментальные исследования: УЗИ, МРТ и МСКТ.
Лечение острого панкреатита заключается в купировании болей и назначении постельного режима. Для устранения воспалительных процессов назначаются:
- постельный режим и покой;
- голод;
- дезактиваторы ферментов;
- антибактериальная терапия.
Боли могут устраняться путем выполнения новокаиновых блокад и спазмолитических препаратов. Кроме этого, проводится дезинтоксикационная терапия. При необходимости – появлении камней, накоплении жидкости, некротизации и абсцедировании – больному выполняется хирургическая операция.
Успешность лечения панкреатита зависит от тяжести патологических изменений в тканях железы. Длительность терапии так же зависит от этих показателей.
В некоторых случаях острый панкреатит может вызвать развитие следующих осложнений:
- шоковая реакция;
- некроз железы;
- появление абсцессов;
- псевдокисты и возникающий впоследствии асцит.
Желчные свищи
Свищ желчного пузыря при остром холецистите может образовываться в редких случаях при длительном течении желчекаменной болезни. Такая патология возникает при несвоевременном выполнении хирургической операции и выявляется примерно у 1,5 % больных с калькулезным холециститом и конкрементами в желчном пузыре.
Дооперационное выявление свищей часто бывает затруднено отсутствием явных клинических проявлений. Иногда первым признаком такого патологического процесса становится появление крупных камней в кале или рвотных массах. Чаще попадание конкремента в пищеварительные органы приводит к возникновению кишечной непроходимости.
Развитие холангита может вызываться перемещением инфекции по свищу. Клинически такая патология сопровождается возникновением слабости, озноба, поносов и усиления болей. В отдаленном времени симптомы проявляются желтухой и токсическим холангитом.
При наружном свище желчного пузыря на передней брюшной стенке появляется открытый свищевой ход, из которого вытекает желчь, слизистые выделения и небольшие конкременты. В истечениях может наблюдаться гной, диспепсические явления и стеаторея, приводящие к исхуданию.
В некоторых случаях желчные свищи вызывают возникновение острой боли, шок, дыхательные нарушения, выделение крови и появление упорного кашля. При невозможности выполнения хирургической операции такие изменения способны привести к тяжелым последствиям и летальному исходу.
Выявление свища возможно при помощи обзорной рентгенографии и фистулографии. В некоторых случаях выполняется холедохоскопия. Иногда возникающая обтурационная непроходимость может определяться при помощи рентгенографии с применением контраста (ЭГДС). Для получения более детальной клинической картины выполняются анализы для выявления гипопротеинемии, гипербилирубинемии и гипокоагуляции.
Избавление от желчного свища может достигаться только путем операции. Для этого устраняется соустье между желчным пузырем и прилегающими тканями, тем самым обеспечивается нормальный отток желчи в просвет двенадцатиперстной кишки. Кроме этого, доктор проводит холецистэктомию.
Холангит
При неспецифическом воспалении желчных протоков на фоне острого холецистита возникает
Все больные острым холециститом должны находиться под наблюдением в хирургических стационарах, поскольку динамика развития воспалительного процесса заранее не может быть предопределена и в случае развития тяжелых осложнений оставление больных па дому может привести к непоправимым последствиям. При наличии перфоративного или гангренозного холецистита с выраженной клиникой перитонита и тяжелой обшей интоксикацией показана экстренная операция тотчас по поступлении больных в стационар. При острых холециститах, не сопровождающихся разлитым перитонитом, сразу же должно быть назначено консервативное лечение, направленное на ликвидацию воспалительного процесса и восстановление оттока желчи (покой, антибиотики, спазмолитики, дезинтоксикационная терапия), и установлено динамическое наблюдение хирургов за больным. Если в течение 48-72 ч после поступления заметного улучшения в состоянии больного не происходит, показано срочное оперативное вмешательство.
При ухудшении клинической картины его следует предпринимать раньше, не дожидаясь указанного срока. Она должна выполняться хирургами, имеющими опыт в желчной хирургии с применением всех современных методов. Необходимо учитывать, что у больных пожилого, особенно старческого возраста деструктивные формы холецистита встречаются чаще, причем заболевание нередко протекает со стертой клинической картиной, без выраженных перитонеальных симптомов.
Активная хирургическая тактика по отношению к больным с неблагоприятным течением заболевания обусловлена возможностью развития тяжелых гнойных осложнений: гнойного холангита. абсцессов печени, подпечепочных и поддиафрагмальных абсцессов. Значительно отягощая состояние больных, они ухудшают результаты хирургического лечения. Тем не менее необходимо помнить, что у недостаточно обследованного и плохо подготовленного больного всякая срочная операция по поводу острого холецистита всегда является опасным вмешательством, поэтому иногда безопаснее отложить ее. При благоприятном течении заболевания после стихания острых явлений холецистита больных необходимо всесторонне обследовать (обязательно выполнение холеграфии). При подтверждении диагноза холецистита н отсутствии противопоказаний (тяжелая сердечно-сосудистая или легочная недостаточность) назначают хирургическое лечение.
Операцию производят спустя 2- 3 нед после приступа, основываясь на том, что к этому сроку воспалительные изменении в пузыре в основном ликвидируются и создаются наиболее благоприятные условия для хирургического вмешательства.
Отказ от операции не может считаться правильным, поскольку повторные обострения заболевания неизбежны, а каждый последующий приступ холецистита, сопровождаясь изменениями печени (гепатит), поджелудочной железы (панкреатит) или развитием других осложнений холецистита, ухудшает отдаленные результаты хирургического лечения.
Основным хирургическим вмешательством при острых холециститах является холецистэктомия. Удаление желчного пузыря выполняют от шейки или от его дна. Первый способ предпочтительней, так как позволяет сразу же пережать пузырный проток, что предупреждает попадание мелких конкрементов в гепатикохоледох, а предварительная перевязка a. cystica даст возможность удалить желчный пузырь почти бескровно. Если это не удается (наличие воспалительных инфильтратов, рубцов в области шейки желчного пузыря), то следует переходить к удалению желчного пузыря от дна. В технически сложных случаях предварительно производят пункцию пузыря толстой иглой, соединенной с отсосом, и отсасывают гнойную желчь. Иногда прибегают к вскрытию просвета пузыря, удалению его содержимого и всех конкрементов и затем уже последовательно иссекают резко измененные стенки пузыря по введенному в его полость пальцу.
В тех случаях, когда вынужденно оставляют инфундибулярную часть пузыря , слизистую оболочку выжигают термокаутером или коагулируют (демукоклазия), дренируя или ушивая оставшуюся часть пузыря. При водянке желчного пузыря также показана холецистэктомия в связи с необратимостью происшедших изменений и опасностью инфицировании содержимого с развитием эмпиемы.
Во время холецистэктомии необходимо во всех случаях убедиться в отсутствии изменении внепечеи очных желчных протоков. Для этого недостаточно осмотра и пальпации гепатнкохоледох а. Как минимум должны быть проведены измерение его диаметра (в норме диаметр протока не превышает 8-9 мм), трансиллюминация протоков и рентгеноконтрастное исследование. Измерению давления в протоках (холангноманометрни) в настоящее время не придают самостоятельного значения. Хол ангиография позволяет выявить расширение как вне-, так и внутрипеченочных протоков, наличие препятствий в них, а также сулить о характере поступления контрастного вешества в двенадцатиперстную кишку (стриктура фатерова сосочка). В отдельных случаях для установления характера патологии гепатикохоледоха (камни, опухоль, рубцы) приходится прибегать к его вскрытию (диагностическая холедохотомия) и производить дополнительное исследование с помощью специальных зондов или же холедохо либо фиброхоледохоскопию.
Если во время операции выясняется, что имеются изменения во внепеченочных желчных протоках, то, помимо холецнстэктомии, производят вмешательства и на гепатикохоледохе. При гнойном холангите после вскрытия общего желчного протока его дренируют. Для этой цели используют различные резиновые или синтетические дренажи. В случаях холедохолитиаза производят вскрытие холедоха и супрадуоденалной части н удаление камней с помощью специальных ложечек и щипцов или эластического зонда с раздувной манжеткой. Рану стенки протока ушивают наглухо. При множественных мелких камнях и «замазке», а также при неуверенности в удалении всех конкрементов вмешательство следует заканчивать наружным дренированием протока. Для удаления вколоченных камней фатерова сосочка производит дуоденотомию и рассечение устья сосочка (плпиллотомия), после чего конкремент обычно легко извлекается. Рану двенадцатиперстной кишки ушивают двухрядными швами.
При неустранимом препятствии общего желчного протока в связи с протяженной рубцовой стриктурой его терминального отдела производят постоянное внутреннее дренирование путем наложения холедоходуодено- или холедохоеюноанастомоза.
Острый холецистит нередко осложняется обтурационной желтухой, чаще развивающейся на почве холедохолитиаза или сдавления общего желчного протока головкой поджелудочной железы при сопутствующем панкреатите. Использование в этих случаях холецистэктомии в сочетании с наружным временным дренированием холсдоха быстро приводит к ликвидации желтухи. В более редких случаях выполняют холецистостомию - небольшую но объему, технически простую и не занимающую много времени паллиативную операцию. Обычно к этому вынуждает тяжелое состояние больного (выраженная интоксикация, тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации) или невозможность выполнения холецистэктомии в связи с далеко зашедшими воспалительными изменениями желчного пузыря и окружающих органов (наличие распространенного инфильтрата).
Наложение наружного свища желчного пузыря может быть предпринято также в связи с неподходящими условиями операции (ночное время, отсутствие необходимого инструментария) или недостаточной квалификации хирурга как технически простое вмешательство, спасающее в подобной ситуации жизнь больного. Холецистостомия обычно не излечивает больного, так как при сохранении желчного пузыря по-прежнему имеются условия для повторного камнеобразования. Кроме того, после нее остается наружный желчный свищ, для ликвидации которого требуется повторная операция.
Холецистит – это такое патологическое состояние, при котором развиваются воспалительные и дегенеративные изменения в желчном пузыре. К развитию этого заболевания могут приводить различные причины. Как правило, оно развивается вследствие обтурации желчного протока (холедоха) при желчекаменной болезни.
Обтурация протока желчными камнями сопровождается повышением давления желчи и ее накоплением в желчном пузыре. Присоединение бактериальной инфекции приводит к воспалению, отеку и повреждению его стенки.
Эти изменения сопровождаются нарушением нормального притока крови к тканям и развитием дегенеративных изменений. Лечение холецистита должно включать не только снятие симптомов, но и ликвидацию первичной патологии (ЖКБ).
Анатомия желчевыводящих путей (рис.2)
Классификация холецистита
По варианту клинического течения выделяют:
- Острый холецистит.
— Хронический калькулезный холецистит
— Хронический бескаменный холецистит
Для хронического холецистита существует также классификация по степени тяжести:
- Легкая (холецистит обостряется 2 раза в год и реже);
- Средняя (холецистит обостряется чаще 3-х раз в год);
- Тяжелая (холецистит обостряется раз в месяц и чаще).
В зависимости от изменений, происходящих в желчном пузыре, выделяют следующие формы холецистита:
Катаральный холецистит. При этой форме желчный проток увеличивается в размерах, слизистая оболочка его отечна, стенки утолщены и инфильтрированы. В просвете желчного протока накапливается слизь и экссудат, содержащий эпителиальные и лимфоидные клетки.
Флегмонозный холецистит. При этой форме желчный проток значительно увеличивается, напрягается, покрывается фиброзной пленкой, стенки его утолщаются, пропитываются гноем. В просвете желчного протока накапливается гнойно-кровянистый экссудат. В мелких артериях образуются тромбы, возникают очаговые явления некроза. При этом воспалительные изменения могут распространяться на соседние органы и брюшину. При этом развивается диффузный или разлитой желчно-гнойный перитонит.
Гангренозный холецистит. Развивается в случае присоединения инфекции, которая вызывается кишечной палочкой (реже анаэробными микроорганизмами). Гангренозный холецистит является частым осложнением флегмонозного воспаления. Это происходит если иммунного ответа организма недостаточно для подавления роста патогенных микроорганизмов. В отдельных случаях может развиться первичный гангренозный холецистит, когда пузырные артерии подвергаются тромбозу, и возникает острое нарушение кровообращения.
Причины развития холецистита:
1. Механические. Отток желчи нарушается из-за наличия механического препятствия (камня) в желчных путях, которое может находиться в различных отделах желчевыводящих путей (шеечной части желчного пузыря, пузырном желчном протоке или холедохе). Препятствовать оттоку желчи могут также рубцы стенки желчного протока или его местные сужения.
2. Функциональные. Сюда относятся все функциональные нарушения, приводящие к затруднению нормального оттока желчи:
- Дискинезия стенки протока с нарушением моторики;
- Атония (снижение тонуса) стенок желчного пузыря;
- Атрофия гладкой мускулатуры стенки желчного пузыря.
3. Эндокринные. Эта группа причин включает в себя состояния гормональной недостаточности, которые приводят к атонии стенки желчного пузыря. Примером таких нарушений может быть снижение уровня холецистокинина. Этот гормон выделяется двенадцатиперстной кишкой в ответ на прием пищи. В норме он стимулирует гладкую мускулатуру желчного пузыря, вызывает выделение желчи. При его недостаточности возникает желчная гипертензия.
4. Химические. Сюда относится ферментативный холецистит. Он развивается из-за рефлюкса (обратного заброса) сока поджелудочной железы в желчный пузырь. Его стенка при этом повреждается за счет агрессивного воздействия протеолитических ферментов, что сопровождается развитием очагов некроза. Такой холецистит является частым осложнением панкреатита.
5.Инфекционные. Нарушение пассажа желчи очень часто сопровождается присоединением бактериальной инфекции, которая распространяется с током крови или лимфы. Чаще всего происходит инфицирование стафилококками, клебсиеллами, протеем, кишечной палочкой и некоторыми анаэробными микроорганизмами. Наличие инфекционного агента у пациентов с холециститами выявляется в 50-60% случаев.
6. Сосудистые. Данная группа причин особенно актуальна для лиц старшего и пожилого возраста. Локальное нарушение кровообращения, которое происходит в результате эмболии или тромбоза пузырной артерии, приводит к развитию дистрофических нарушений в желчном пузыре. Хронический застой желчи также может вызывать характерные сосудистые изменения, обуславливая развитие острого холецистита.
Клинические симптомы хронического холецистита
Хронический холецистит характеризуется волнообразным течением с периодически возникающими обострениями и ремиссиями. Превалирующим симптомом этой патологии является болевой синдром, причем возникает он только в периоды обострения. Боль обычно ощущается в области правой реберной дуги, иногда под мечевидным отростком, и продолжается несколько дней.
Начало болей, как и их дальнейшее усиление, как правило, связано с нарушением привычной диеты, проникновением инфекции, чрезмерным физическим напряжением или воздействием физических факторов (холода). Боль может усиливаться на фоне нарушения диеты: употребления жирных и острых продуктов, жареных блюд, алкогольных напитков, а также после психического перенапряжения. Приступы боли могут сопровождаться повышением температуры, преходящей тошнотой, рвотой и поносом.
При хроническом бескаменном холецистите болевой синдром может развиваться по типу колики. Боль при этом локализуется в области правого подреберья и стихает после приема спазмолитиков и анальгетиков. Рвота для хронического бескаменного холецистита не характерна и возникает относительно редко.
Хронический калькулезный холецистит сопровождается более выраженным болевым синдромом (печеночной коликой). Он появляется при ущемлении и обтурации желчного протока во время прохождения по нему камня.
Боли обычно интенсивные, характеризуются внезапным началом, носят приступообразный характер. При обострении калькулезного холецистита очень часто отмечается желтушность, связанная с резким нарушением оттока желчи.
Клинические симптомы острого холецистита
Острый холецистит, как и обострение хронической его формы, начинается с ощущения выраженной боли под реберной дугой справа (может иррадиировать в поясничную и правую подлопаточную области). Боли начинаются внезапно, обычно ночью, через 2-3 часа после приема пищи (жирной или острой), или длительной физической работы.
С первых минут болевой синдром достигает наибольшей интенсивности. Такой приступ часто сопровождается выраженной тошнотой и многократной рвотой, которая не приносит должного облегчения. Отмечается повышение температуры, характер которого зависит от тяжести состояния. У больных отмечается умеренная иктеричность (желтушность) кожи и слизистых. Выраженная желтуха свидетельствует о возникновения препятствия (камня в просвете протока) на пути выхода желчи в просвет кишечника.
Все больные с симптомами обострения холецистита должны лечиться стационарно и подлежат госпитализации в экстренном порядке. Если адекватный ответ на проводимое медикаментозное лечение отсутствует в течение двух дней, и самочувствие пациента не улучшается, то показано неотложное оперативное вмешательство.
Лечение хронического и острого холецистита
Хронический калькулезный холецистит не представляется возможным вылечить консервативным способом. Согласно современным представлениям, хирургическое лечение холецистита в стадии обострения должно быть активно-выжидательным.
Ряд авторов считают неразумным придерживаться лишь выжидательной тактики, так как стремление ликвидировать воспалительный процесс консервативными средствами может послужить причиной возникновения серьезных осложнений.
Принципами активно-выжидательной тактики являются:
- Неотложно оперировать больных при гангренозном и прободном холецистите, а также при холециститах, осложненных диффузным перитонитом
- Срочно оперировать (через 24-48 ч после поступления) больных при неэффективности проводимого лечения и нарастающей интоксикации
Консервативное лечение хронического холецистита может применяться только как дополнение к хирургическим методам. В периоде ремиссии медикаментозное лечение направлено на снижение риска камнеобразования (уменьшение гиперхолестеринемии) и коррекцию дренажной функции желчных путей.
Это достигается за счет соблюдения специальной диеты, при которой ограничивается употребление яиц, животных жиров, консервов и алкоголя. При повышенной моторике желчных путей назначаются спазмолитики и желчегонные средства.
В раннем периоде развития острого холецистита, при отсутствии интоксикаций, явлений перитонита и других осложнений, также проводится консервативное лечение. Оно включает антибактериальную терапию, коррекцию электролитного баланса, применение спазмолитиков и анальгетических препаратов (в том числе новокаиновой блокады).
Цель такой терапии — подавить развитие воспаления и отека в протоках и желчном пузыре и улучшить пассаж желчи. Назначение спазмолитиков позволяет не только снять боль, но и ликвидировать спазм сфинктера Одди.
Для устранения нарушения метаболизма в печени назначают препараты липоевой кислоты, сирепар, метионин и глютаминовую кислоту. При ферментном холецистите или обострении панкреатита должна соблюдаться строгая диета (вплоть до полного голода).
Помимо этого назначают антиферментные препараты (контрикал, трасилол).
Для коррекции метаболических нарушений назначают инфузионную терапию: раствор Рингер-Локка, раствор глюкозы, раствор хлорида калия, белковые препараты, плазму крови, альвезин, альбумин. На фоне усугубляющейся интоксикации возникает опасность развития печеночной недостаточности.
В целях детоксикации назначают гемодез, полидез, неодез. При введении указанных средств явления холецистита в ряде случаев стихают уже в ближайшие 2-3 дня.
При остром холецистите важен правильный выбор антибактериальных препаратов. Рекомендуется назначать следующие антибиотики:
- Ампициллин (в день 4 раза по 50-100 мг/кг);
- Цефалоспорины (цепорин, кефзол, 40-100 мг/кг 4 раза в день);
- Гентамицин (40 мг/кг, 2-3 раза в день).
При несостоятельности консервативного лечения, особенно при развитии холангита, после подтверждения диагноза и кратковременной предоперационной подготовки, проводят оперативное вмешательство.
При тяжелом течении холецистита абсолютных противопоказаний к операции почти не существует. Для спасения жизни больных иной раз приходится прибегать к операции даже у больных, находящихся в тяжелом состоянии. Неотлагательное оперативное вмешательство показано при флегмонозном и гангренозном холецистите, механической желтухе и развитии гнойно-воспалительных осложнений.
Консервативный метод лечения применяют лишь при катаральном и бактериальном холецистите и в тех случаях флегмонозного холецистита, когда не успели развиться серьезные осложнения, и заболевание протекает без явлений разлитого или слабо выраженного местного перитонита.
Во всех других случаях острого холецистита больные должны подвергаться оперативному вмешательству по неотложным и скорым показаниям.
Основная задача проводимого лечения — удалить желчный пузырь (место образования камней), удалить камни из желчевыводящих путей, восстановить свободный пассаж желчи и создать все условия для предотвращения возможных рецидивов.
Для достижения этих результатов требуется рациональная тактика и дифференцированный подход при оперативном вмешательстве.
Объем вмешательства зависит степени тяжести заболевания и наличия характерных повреждений желчевыводящих путей. Методика проведения лечения определяется после тщательной ревизии желчных протоков.
Она выполняется с использованием как деструктивных методов исследования (зондирование), так и при помощи интраоперационной холангиографии. Полученные данные позволяют достоверно судить о проходимости желчных протоков.
При холецистите, кроме удаления самого желчного пузыря и камней, необходимо восстановить отток желчи, чтобы предотвратить процесс холедохолитиаза (камнеобразования). С этой целью выполняется холецистэктомия. При закрытии общего желчного протока восстанавливается его проходимость. Для этого производят холедохотомию, удаляют камни, после чего снова проверяют проходимость с помощью зонда.
Дальнейшая тактика проведения операции зависит от характера выявленных изменений, возраста больного и его общего состояния. При наличии осложнений (разлитой перитонит, сопутствующие заболевания) считается целесообразным выполнить операцию соответственно изменениям, имеющимся в желчных путях.
Необходимо не только удалить воспаленный желчный пузырь, но и ликвидировать выявленную в желчных путях гипертензию путем дренирования желчного протока, особенно при наличии холангита и панкреотита. Желчный проток рассекается и дренируется не только для удаления из его просвета камней, но и при наличии в нем песка, гнойной желчи и выраженного воспаления.
У чрезмерно ослабленных пациентов и лиц старческого возраста, показано выполнить более легкую операцию — холецистостомию (удаление камней и гнойного содержимого из желчного пузыря). Эта операция, хоть и является паллиативным вмешательством, дает возможность не только ликвидировать воспаление в желчном пузыре, но и спасти жизнь таким больным.
Спустя некоторое время, при повторном развитии острого холецистита, больных можно повторно оперировать, выполнив радикальную операцию.
Заключение
При своевременном лечении прогноз заболевания благоприятный. Большинство пациентов выздоравливает в течение 1-3 недель. Удаление желчного пузыря полностью предотвращает возможность рецидива.
Около 70% всех больных с холециститом составляют люди пожилого возраста. Поэтому он нередко протекает с развитием осложнений, обуславливающих высокую летальность этого заболевания (6-10%). При развитии осложнений холецистита, таких как перфорация желчного пузыря, холангит, панкреатит, прогноз остается сомнительным.
