Развитие реабилитации наркологических больных. Реабилитация психических больных

Реабилитация психически больных имеет свои особенности, которые связаны в первую очередь с тем обстоятельством, что при психических заболеваниях, как ни при каких других, серьезно нарушаются социальные связи и отношения. Основой всех реабилитационных мероприятий, всех методов воздействия является апелляция к личности больного. Реабилитация имеет свои основные принципы (партнерство, разносторонность усилий, единство психосоциальных и биологических методов воздействия, ступенчатость прилагаемых усилий, проводимых воздействий и мероприятий) и этапы (восстановительная терапия, реадаптация, реабилитация в собственном смысле этого слова) . Задачи реабилитации перечислены в "Заявлении о психосоциальной реабилитации", разработанном Всемирной Организацией Здравоохранения в 1996 г.: 1) уменьшение выраженности психопатологических симптомов с помощью лекарственных препаратов, психотерапевтических методов лечения и психосоциальных вмешательств; 2) повышение социальной компетентности психически больных людей путем развития навыков общения, умения преодолевать стрессы, а также трудовой деятельности; 3) уменьшение дискриминации; 4) поддержка семей; 5) удовлетворение по меньшей мере базовых потребностей психически больных людей; 6) повышение автономии (независимости) психически больных, улучшение их самодостаточности и самозащиты .

Таким образом, реабилитация представляет собой одновременно цель - восстановление или сохранение статуса личности, процесс (имеющий нейрофизиологические и психологические механизмы) и метод подхода к больному человеку .

Также социальная реабилитация психически больных тесно связана с клиническими показаниями, поэтому ее содержание различно на различных стадиях заболевания. При этом, важно знать, что самым главным принципом работы должен быть принцип автономии больного. Чем больной будет сам будет проявлять интерес к своему лечению и к тому, чтобы вернуться к нормальной жизнедеятельности, тем у него больше шансов адаптироваться после периода лечения. Ведь именно с обострением проблемы интеграции психически больных людей в общество повышается значимость социальных аспектов оказания психиатрической помощи. Говоря об общем подходе к охране психического здоровья, оказанию психиатрической помощи, нужно отметить, что использование только одной медицинской модели психических расстройств означает лишь одностороннюю оценку явления. Постепенно эта модель уступает место более свободному подходу к проблеме, который включает психосоциальную ориентацию . Именно психосоциальная помощь является тем понятием, которое включает пограничную область между психотерапией и социальной работой.

Как направление социальной работы психосоциальная работа - оказание первичной психологической помощи, социальной поддержки и содействия людям, находящимся в трудной жизненной ситуации, как организация комплекса условий для продуктивной адаптации человека в постоянно меняющихся условиях жизнедеятельности. Также можно понимать как деятельность специалиста по социальной работе, направленная на восстановление утраченного психосоциального равновесия, на поиск ресурсов личности и ресурсов социальной среды для преодоления трудностей в жизненной ситуации .

Источниками этих трудностей могут быть: потеря работы, близких, инвалидность, хроническая болезнь, смена места жительства и привычных условий жизни, адаптация после травм, возвращение из мест лишения свободы, психологические последствия военных конфликтов и т.п. Особенно беззащитны люди с ограниченными возможностями, пожилые, безработные, люди, находящиеся в кризисе, подвергшиеся насилию, получившие психическую травму.

Вес эти факторы могут наложить серьёзную травму психике, самосознанию человека как части общества, отчего социореабилитационные мероприятия должны осуществляться поэтапно.

Первый этап - восстановительная терапия, включающая в себя предотвращение формирования дефекта личности, развития госпитализма, восстановление нарушенных болезнью функций и социальных связей.

То есть основной задачей социального работника на этом этапе является предотвращение привыкания пациента к своему статусу. Все реабилитационные мероприятия должны быть нацелены на вовлечение самого больного в лечебно-восстановительный процесс. Реабилитировать больного без его активного участия в этом процессе невозможно. Этот принцип реабилитации психически больных можно назвать принципом партнерства. Для его претворения в психиатрическую при лечении больных необходимо добиться у них взаимопонимания, доверия и сотрудничества.

Второй этап - реадаптация. Этот этап предусматривает различные психосоциальные воздействия на больного. Важное место здесь отводится трудовой терапии с приобретением новых социальных навыков, психотерапевтическим мероприятиями, проводимым не только с больным, но и с его родственниками.

Здесь задачей социального работника будет являться вовлечение бывшего окружения пациента в помощь. Это сделает реабилитацию разноплановой, что является третьим принципов социальной реабилитации.

Третий этап - возможно более полное восстановление прав больного в обществе, создание оптимальных отношений его с окружающими, оказание помощи в бытовом и трудовом устройстве.

Здесь задачей социального работника будет являться активация внутренних возможностей и желания вернуться к нормальной жизни. Это должно происходить посредством трудовой реабилитации, а также продолжением налаживания связей с родными, близкими и друзьями .

В рамках психосоциальной реабилитации получили развитие следующие виды психосоциальных вмешательств: 1) образовательные программы по психиатрии для пациентов; 2) образовательные программы по психиатрии для родственников больных; 3) тренинги по выработке навыков ежедневной независимой жизни; 4) тренинги по развитию социальных навыков; 5) тренинги по развитию навыков управления психическим состоянием; 6) группы само- и взаимопомощи пациентов и их родственников; 7) терапия, направленная на улучшение памяти, внимания, речи, поведения; 8) семейная терапия, другие виды индивидуальной и групповой психотерапии .

Можно выделить два вида групповых методов реабилитации психически больных.

• 1. Терапевтические процедуры, направленные на социальное поведение больного, его коммуникабельность, способности к самореализации, разрешению и преодолению социальных конфликтов. Они проводятся, во-первых, в психотерапевтических группах. Это группы, фокусированные на конфликтной проблематике больного. Во-вторых, терапевтические группы, в которых взаимодействия между пациентами опосредованы совместной деятельностью и переживанием (занятия художественным творчеством, совместное прослушивание музыки и т. п.). В-третьих, здесь должен быть упомянут терапевтический подход, при котором объектом психокоррекционной работы наряду с больным становятся члены его семьи (семейная психотерапия).
• 2. Оптимальная организация социальной структуры коллектива пациентов, имеющая в основе так называемые средовые группы: совет и собрания больных, функциональные группы, коллективные экскурсии, клуб пациентов и т. п. Эти социально-терапевтические группы способствуют тренировке общения и прививают пациентам навыки адекватного поведения в семье и на работе. Они обеспечивают корригирующий социальный климат, позволяющий заново пережить межличностные связи. В данном случае реабилитация будет проходить за счёт активации и восстановления нарушенного общения больных. В таких группах происходят тренировки преодоления неуверенности в себе, а также выявление и разрешение личностной проблематики, затрудняющей эффективную реализацию функции общения .

В функции специалиста по социальной работе наряду со многими другими входит и оказание первичной психологической (кризисной) помощи и социальной поддержки человека, находящегося в трудной жизненной ситуации. Особое значение придаётся построению помогающих отношений, среди которых выделяют несколько уровней взаимодействия. Наиболее важные из них:

1) обращение к себе; 2) приобретение умений, навыков и техник, которые позволяли бы без оценки личности направлять её к осознанию чувственных и духовных сторон, содействуя развитию способностей, их свободному проявлению в различных ситуациях.

Психологическое воздействие специалиста подчинено определённой цели - изменение психологического состояния клиента при проявлении у него признаков социальной дезадаптации. Суть психосоциального подхода в социальной работе заключается в том, чтобы понимать личность человека целостно, в многообразии взаимоотношений его с миром .

Также было проведено исследование, в котором были проанализированы показатели эффективности реабилитации психически больных в пожилом и старческом возрасте. Определены критерии степени восстановления когнитивно-мнестических функций и социального функционирования пациентов.

Целью нашего исследования являлось определение динамики работы мультидисциплинарной бригады (МДБ, Таблица 1) в реабилитации психически больных пациентов пожилого и старческого возраста и определение необходимости внедрения разработанной реабилитационной программы при работе с пожилыми психически больными.

Эмпирическую базу исследования составили результаты 3-х завершенных групп (32 человека). В состав групп входили больные с деменцией в связи со смешанным заболеванием (F02) - 40,7%; органическим расстройством личности в связи со смешанным заболеванием (F07) - 28%; сосудистой деменцией (F01) - 27%; деменцией при болезни Альцгеймера (F00) - 4,3%. Средний возраст пациентов равен 68,7 лет (53-86 лет).

Таблица 1. Состав мультидисциплинарной бригады.

Эффективность реабилитации оценивалась по следующим показателям: степень восстановления конгитивно-мнестических навыков, речи, способность поддержания беседы, ориентации во времени и окружающей обстановке, степень бытового и социального функционирования, психоэмоциональное состояние.

Нарушение и степень восстановления интеллектуально-мнестических процессов оценивалась по результатам следующих тестов: 10 слов, таблицы Шульте, "Рисование часов", тест на речевую активность, MMSE. Для обработки данных результатов использовались математико-статистические методы: t-критерий Стьюдента - для определения значимости различий, коэффициент корреляции r-Пирсона - для установления взаимосвязей отдельных параметров предмета исследования.

Значимыми факторами при оценке реабилитационного процесса МДБ являются: улучшение процессов памяти, внимания, быстрота возникновения ассоциативных образов. Анализ критерия результатов реабилитации обнаруживает тесную взаимосвязь с особенностями эмоционального состояния.

Полученные результаты достоверны на высоком уровне значимости, но это не дает нам основание утверждать то, что введение реабилитационных программ действительно оказывает существенное влияние на восстановление психических процессов без анализа корреляционных зависимостей.

Согласно результатам анализа, степень восстановления пациентов в ходе проведения комплексного подхода лечения и реабилитации составила у больных с деменцией в связи со смешанным заболеванием - 18,2%, органическим расстройством в связи со смешанным заболеванием - 19,5%, сосудистой деменцией - 16%, деменцией при болезни Альцгеймера - 3,6% (табл. 2).

Таблица 2 Распределение психически больных пациентов пожилого и старческого возраста по степени восстановления через 2 месяца после проведения реабилитационного лечения.

Участие в реабилитационном процессе МДБ существенно влияет на бытовую адаптацию пациентов: 72,1% стали независимы при использовании туалета, независимы при умывании - 69,8%, появилась также независимость при принятии ванны - 31,2%, независимость при одевании - 58,9%, при приеме пищи - 78,9%.

Согласно результатам исследования наблюдается существенная разница в восстановлении интеллектуально-мнестических процессов, в достижении бытовой независимости и повседневной жизненной активности между группами больных в зависимости от нозологической картины болезни.

Результаты исследования убедительно свидетельствуют о том, что успех реабилитационного лечения в значительной степени определяется участием больного в МДБ. Мультидисциплинарный принцип реабилитации больных пожилого и старческого возраста благоприятно влияет как на степень восстановления различных функций пациентов, так и на их бытовую адаптацию и повседневную жизненную активность и согласуется с данными других авторов. Кроме того, использование данного принципа положительно сказывается и на психоэмоциональном состоянии человека .

Можно сделать вывод, что в процессе осуществления своих обязанностей такая технология социальной работы как реабилитация является наиболее сложной из тех, что осуществляются социальным работником в учреждениях социальной помощи. В её процессе на разных этапах возникают разные проблемы которые предстоит решать, для этого есть 2 основных метода - индивидуальный и групповой, у которых также есть особенности проведения. Наиболее разумным предполагается психосоциальный подход реабилитации. Он заключается в том, что бы уравновесить отношения между внутренним миром и общественными связями, а также их сохранение. В результате качественно проделанной работы наблюдается более успешная социализация, адаптация в учреждении психиатрической помощи, а также после выписки.

Главная > Документ

Этапы реабилитации психически больных"

Этапы	Восстановительная терапия	Реадаптация	Реабилитация (в прямом смысле слова)
Задачи	Предупреждение фор-мирования психиче-ского дефекта (инвали-дизации), явлений госпитализма, ликви-дация или уменьшение этих явлений	Приспособление больного к жизни и трудовой деятельности во внебольничных условиях	Восстановление индивидуальной и общественной ценности больного

Соотношение и объем биологической и психосоциальной по-мощи на разных этапах различен: если на первом этапе биологи-ческое лечение (медикаментозное, физиотерапевтическое) игра-ет большую роль, будучи интенсивным и курсовым, а другие ме-тоды социотерапии и особенно психотерапии являются дополни-тельными, то на последующих этапах роль психосоциальных воз- действий становится ведущей. Поддерживающая фармакотера- пия - небольшие, но постоян-ные дозы психотропных препара-тов, поддерживающие стабиль-ное психическое состояние боль-ного человека. Биологическая реабилитация все более приобретает характер под- держивающей фармакотерапии, или купирующей терапии, сни-мающей острые симптомы, вре-мя от времени продолжающие беспокоить больного. На этапе реадаптации происходит приспособление больного к условиям внешней среды. Здесь внимание обращается не только на формирование позитивно настроенного по отношению к боль-ному окружения, но и постепенная активизация самого пациен-та, которая может осуществляться в развитии трудовых навыков, воспитании и обучении больного человека и его родственников. На завершающем этапе речь идет о достижении конечной цели - как можно более полной реабилитации, восстановлении соци-альной ценности пациентов, их возвращении к тому уровню от-ношений с окружающими людьми, который существовал до бо-лезни. Оздоровление быта, возможное трудоустройство, налажи-вание контактов с людьми свидетельствуют о достижении этой стадии. Более того, человек становится реабилитированным в бо-лее широком сообществе, если правильно произведена нормали- Кабанов М. М. Проблема реабилитации психически больных и качество их жизни (к вопросу об охране психического здоровья) // Социальная и клиниче-ская психиатрия. - 2001. - № 1. - С. 24. заиия отношения к нему как к отдельному индивиду, что зависит от изменения общественного восприятия психической болезни и психически больных в целом. 6.2. Виды реабилитации при психических нарушениях К настоящему времени возникло несколько типологий, пыта-ющихся обобщить реабилитационные воздействия и определить приоритеты восстановительного процесса. В большинстве случаев, хотя и с разными акцентами, упоминаются медицинская, психо-логическая, социальная и профессиональная реабилитации. Есте-ственно, что преимущество отдается тем видам реабилитации, которые соответствуют степени психического дефекта больно-го человека. Однако зачастую приоритетность зависит также от квалификации специалистов. Так, врачи и медицинские профес-сионалы склонны развивать методы медицинской реабилитации, психологи и психотерапевты привлекают внимание к психологиче-ской составляющей процесса восстановления, специалисты социальных профессий разрабатывают и углубляют формы соци-альной реабилитации, а трудотерапевты по-прежнему говорят о необходимости профессионального переобучения и т.д. Немалую роль в трансформации теоретических и прикладных основ реаби-литации играют современные тенденции гуманизации и социоло-гизации психиатрического лечения. Первоначальная типология, относящаяся к началу 1970-х гг., включала три вида реабилитации: медицинскую, профессиональ-ную и социальную. При этом подчеркивалось значение медицин- ской реабилитации и лечебно-восстановительных мероприятий, нацеленных на восстановление или компенсацию функций. Мероприятиями медицинской реабилитации признаются фарма-котерапия, лечебная физкультура, диетическое питание, физио-терапия и массаж, санаторно-курортное лечение и другие обсуж-давшиеся выше методы оздоровления. Не менее важная роль уде-лялась и профессиональной реабилитации, которая в советский период имела значительную идеологическую поддержку. Трудоте- рапевтические мероприятия проводились прежде всего в рамках ста-ционарных учреждений, где создавались трудовые мастерские, которые вполне достойно оснащались соответствующим обору-дованием - швейным, станочным. Практиковались тепличное хозяйство и огородничество, привлечение больных к хозяйствен-ным работам. Предотвращение инвалидизации, сохранение оста-точной трудоспособности, возвращение к трудовой деятельности считались основными задачами трудовой реабилитации. Более широко профессиональная реабилитация определяется Через приобретение профессии или восстановление профессио- нальной трудоспособности лиц, утративших в той или иной сте-пени способность к труду, переобучение доступным профессиям, что способствует не только сохранению трудовых навыков в период лечения, но и ориентирует на возвращение профессионально-го статуса в обществе. Среди ее мероприятий - профессиональ-ная ориентация, профессиональное образование, переобучение, трудовое устройство. Экономические условия переходного перио-да в России оказали разрушающее действие на систему трудовой терапии, однако сегодня зарождаются новые формы профессио-нальной реабилитации, например терапия занятостью (оккупа- ционная терапия), которая выходит за пределы медицинских заве-дений и организуется в социально-реабилитационных центрах, обществах инвалидов, в клубах. Многие люди с нарушениями пси-хического функционирования осваивают занятия, соответствую-щие их способностям: музыкальные, изобразительные, чтение, занятия прикладного характера (разнообразные народные промыс-лы, домоводство, кулинарию). Усилия направляются не только на помощь больным в овладе-нии навыками и на профориентацию, все более важным стано-вится взаимодействие с сообществом, работодателями. Получает признание понятие защищенного трудоустройства психически больных и инвалидов, создаются специализированные мастер-ские по лозоплетению, ателье и другие предприятия. Роль специ-алистов, занимающихся профессиональной реабилитацией, за-ключается в посредничестве и защите трудовых прав больных лю-дей, усилия общественных защитников направляются на приспо-собление рабочего места к их функциональным возможностям, организацию специальных цехов и предприятий для инвалидов, где условия труда и рабочий день могут быть облегчены. В процес-се деятельности удовлетворяются разнообразные потребности лю-дей. Кроме того, в трудовом процессе человек выражает и осуще-ствляет себя самого, т. е. укрепляет свое психологическое здоровье. Поэтому профессиональная реабилитация имеет необходимое и самостоятельное значение. В последнее время появляются попыт-ки растворить ее в социальной реабилитации. Это связано с тем, что для реализации задач профессионального восстановления все чаще становятся востребованными ресурсы сообщества. Социальная реабилитация имеет ключевое значение, посколь-ку совпадает с основной целью системного процесса и обозна-чает восстановление или присоединение пациентов к внеболь-ничным социальным связям путем содействия их социальной коммуникации, самостоятельному образу жизни и самостоя-тельному проживанию, будничному и праздничному время-провождению. Однако слишком общее понимание социальной реабилитации как восстановления социального статуса не про-ясняет конкретные методы и технологии, которые специалист 168 может применять на практике. Понятно, что социальным являет-ся все то, что окружает человека в обществе, а социальное окру-жение и его ресурсы являются главными агентами реабилитации индивида, причем определенный вклад вносят как микро-, так и макросоциум. Тем не менее мероприятия, в которых используется благоприятное воздействие социальной среды, должны быть со-отнесены с частными трудностями больного. Социальная реабилитация призвана решить проблемы соци-ального функционирования, с которыми сталкивается психиче-ски больной человек. В действительности многие психические за-болевания имеют тенденцию к хронизации, и хотя клиническая картина становится сглаженной, а острые рецидивы практически исключаются благодаря поддерживающим дозам современных ней-ролептиков, психические функции, особенно те, которые ответ-ственны за социальное поведение, остаются нарушенными. Пси-хическая неполноценность и высокий уровень социальной дез-адаптации являются решающей причиной для установления инва-лидности у лиц с психотическими нарушениями, умственной от-сталостью, старческим слабоумием. По данным российских ис-следований, в общей структуре инвалидности инвалидность по психическому заболеванию занимает третье место и составляет около 10 %. Существует множество определений инвалидности как ограни-чения возможностей, способностей, жизнедеятельности индиви-да, в том числе возникающих вследствие социальных и культур-ных барьеров. Относительно проблем психического здоровья мож-но выделить следующее определение. Ограничение жизнедеятель- ности - полная или частичная утрата способности или возможно-сти самостоятельно обеспечить потребности личной и социальной жизни в силу психических или умственных нарушений, а также воз- никающих в связи с этим социальных барьеров. Позиция специалиста, занимающегося реабилитацией, долж-на состоять в таком отношении к факторам социальной среды, при котором последние являются одновременно как ограничи-тельными условиями, так и ресурсами. Только в этом случае по-является возможность рассмотреть подвиды социальной реабили-тации как отвечающие на определенные потребности дезадапти-рованного в результате психической болезни человека. Социальная реабилитация является обобщенным понятием, которое в свою очередь дифференцируется на сферы, соответ-ствующие большинству проблемных зон больного человека: со-циально-бытовую, социально-средовую, социально-психологиче-скую, социально-педагогическую, социально-трудовую, социаль-но-правовую реабилитацию. Степень востребованности каждого реабилитационного ресурса различна в зависимости от степени психического дефекта и социальных проблем. Естественно, что

при значительных поражениях и выраженной инвалидизации ос-новное внимание следует уделять организации быта больного, поддержанию его дееспособности. В то же время умеренная сте-пень психических нарушений позволяет человеку адаптироваться к окружающей среде с большим успехом, вплоть до трудоустрой-ства или возможности жить самостоятельно. Традиционные реабилитационные мероприятия дополняются новыми направлениями. Трудоустройство, как было показано, по-прежнему является приоритетом, но в то же время современная действительность предъявляет крайне высокие требования к ис-полнению гражданских функций - оформлению документов в официальных инстанциях, получению пенсий и пособий, пользо-ванию льготами, осуществлению коммунальных платежей, офор-млению права собственности. Все эти процедуры зачастую очень сложны для больного человека, живущего самостоятельно. Поэто-му возрастает роль социально-правовой и социально-экономиче-ской защиты, социальной помощи. В схеме 1 содержатся основные сферы ограничения жизнедея-тельности психически больного и соответствующие им реабили-тационные мероприятия. Подход к социальной реабилитации, как вмещающей в себя практически все возможные мероприятия, которые предлагает современное общество для компенсации ограничений жизнедея-тельности больного человека, оправдан в том случае, когда реа-билитация реализуется в рамках социальных служб. В работе с пси-хически больными, которую проводят специалисты по социаль-ной работе и другие немедицинские специалисты, социальная реабилитация считается ведущей. И действительно, цели соци-ально-бытовой, социально-средовой, социально-правовой и ос-тальных подвидов социальной реабилитации отражают стремле-ние к повышению социальной компетентности и социальной цен-ности больного. При этом отчетливо акцентируется адаптацион-ный компонент - приспособление к окружающей среде с помо-щью социальных ресурсов, по крайней мере, достигаемое на внеш-нем уровне, а психологические ограничения и возможности оста-ются второстепенными. Поэтому именно психологическая реаби- литация призвана активизировать личность больного в процессе восстановления, способствовать возвращению самоуважения, при-нятия себя, утверждения своего личного статуса. При ее проведе-нии внимание уделяется субъективным факторам, таким, как са-мопознание, самооценка, характерологические особенности, пси-хологические трудности и внутриличностные конфликты, воспри-ятие болезни. В данном случае проводником изменений выступает не столько социальная среда, сколько сохранные стороны и лич-ностный потенциал человека с нарушенным психическим здо-ровьем.

6.3. Психосоциальная реабилитация

В настоящее время большинство реабилитационных программ имеют психосоциальную направленность, которая наиболее адек-ватно отражает цели восстановления личного и социального ста-туса. Наблюдается все большее доминирование психосоциальной составляющей в деятельности психиатрических учреждений, что соответствует характеру дефицитов психически больных. Практи-чески все воздействия терапевтического и реабилитационного эта-пов осуществляются опосредованно через психику больного и его окружение. Поэтому оправданным является представление о пси-хосоциальной реабилитации как вмещающей в себя многочислен-ные трудотерапевтические, социально-правовые, психотерапев-тические и другие мероприятия. Технологически она находит при-менение в ясно структурированных модулях психообразования, тренингах социальных навыков, модулях независимого прожива-ния, модулях организации занятости и других организованных формах. Истоки активно развивающихся в России технологий психосо-циальной реабилитации находятся в психосоциальной теории, которая в равной мере учитывает психодинамический и когни-тивный принципы в психотерапии, а также теорию развития со-общества и системный подход в социальной работе. По этой кон-цепции все не-биологические методы воздействия являются, по существу, психосоциальными, т.е. ориентированными наличность человека и на его окружение. В этом и заключается истинная ком-плексность подхода. Специализированные программы психо-социальной реабилитации имеют четкие организационные осно-вы и базу реализации - стационарные и диспансерные учрежде-ния психиатрического профиля. Вместе с тем отдельные ее эле-менты вполне могут быть реализованы и за пределами специали-зированных учреждений, например в центрах социального обслу-живания, которые постепенно включают группы психических больных в свои реабилитационные программы. Опыт последних пяти лет показывает, что эта относительно новая для нашей стра-ны концепция заслужила признание во многих регионах России благодаря надежным теоретическим основам, ориентированным на реальность. Согласно И.Я.Гурович, Я.А.Сторожаковой, пси- хосоциальная реабилитация обозначает восстановление нарушенных или формирование новых когнитивных, мотивационных и эмоцио- нальных ресурсов личности у психически больных с трудностями со- циальной адаптации в целях интеграции их в общество. Таким образом, акцент вновь делается на повышение адаптив-ности, однако решающими в процессе восстановления призна-ются личностные ресурсы, которые включают навыки самопо-знания, социального взаимодействия, решения проблем, совла-

дания с трудностями и многие другие. Действительно, в процессе болезни утрачиваются многие операциональные навыки и спо-собности, от сложных, таких, как способность к ораторскому ис-кусству, до простых, например навыков приготовления пищи, и элементарных - гигиены тела. Опыт человека, накопленный в течение жизни, также становится неактуальным, теряется в бо-лезни. Страдают многие психические функции - память, внима-ние, мышление. Иногда могут наблюдаться атрофические явле-ния, связанные с распадом психической деятельности, а исход болезни не всегда благоприятен. Поэтому необходимы технологии как можно более полного восстановления утраченного качества жизни, чтобы люди с психическими расстройствами могли если не излечиться полностью, то функционировать на максимально возможном для них уровне.

Психосоциальная реабилитация направлена на восстановление поврежденных способностей, вооружение больного человека не-обходимыми для существования в социальной среде навыками. Среди задач психосоциальной реабилитации - задействовать сохран-ные стороны личности больных и создать на этой основе доста-точно высокий уровень мотивации к позитивным изменениям, сформировать сознательное отношение к лечению и ответствен-ность за свое поведение. В связи с этим основным условием ус-пешности реабилитации является привлечение больного человека к активному участию в процессе восстановления, поэтому его личность становится главным инструментом изменений. Это тем более важно, поскольку психосоциальная реабилитация предпо-лагает прогрессивное улучшение социального функционирования, ведущее к самостоятельному и независимому жизнеобеспечению. Предполагается, что психосоциальная реабилитация может проводиться в три стадии или этапа. Первый этап, который об-суждался в рамках интервенции, - это этап активных восстано-вительных воздействий, т.е. этап психосоциальной те-рапии. Фактически на этой стадии происходит интенсивное вме-шательство с использованием множества психосоциальных инди-видуальных и групповых методов, направленных на восстановле-ние когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов ин-дивида, а также на развитие навыков социальной адаптации. Пси-хосоциальная терапия может начаться во время пребывания боль-ного в стационаре или организована в рамках независимого про-живания. Второй этап- этап практического освоения при-ближенных к прежним или новых для пациента ролевых функций и социальных позиций. Задача практического освоения отвечает принципам тренинга - «освоил в безопасных условиях, попро-буй в реальных обстоятельствах». В масштабе жизненных перемен речь идет о постепенном восстановлении самостоятельности и » личной ответственности. Постепенное освоение обозначает гене-рализацию, т. е. обобщение и распространение восстанавливаемых навыков, умений и знаний на все сферы жизни с постоянным усложнением задач. Например, при возвращении навыков само-стоятельного проживания при соответствующем развитии орга-низационных форм снятие ограничений выглядит следующим образом: стационар длительного пребывания - реабилитацион-ное отделение - временные места проживания (общежитие) - защищенные группы проживания - собственное жилье. Анало-гично происходит восстановление трудового статуса: трудовая те-рапия в больничных условиях - предприятия для лиц с опреде-ленными нарушениями - защищенные рабочие места - работа, предоставляемая на общих основаниях. Третий этап - этап закрепления и поддержки пол-ного или частичного социального восстановления. На этой стадии психосоциальная реабилитация направлена на повторение дос-тигнутого успеха и постоянное обращение к помощи всякий раз, когда возникает в ней необходимость, поскольку эффект боль-шинства образовательных, тренинговых и других программ со-храняется лишь определенное время, а симптомы могут периоди-чески обостряться. Кроме того, доказано, что изменения проис-ходят вначале в относительно быстром темпе, но с течением вре-мени ослабляются. В этом случае необходимо проводить психосоци- альную поддержку. Концепция психосоциальной реабилитации в качестве систе-мы восстановления характеризуется определенными принципами.

Процесс психосоциальной реабилитации может быть начат
на любом этапе оказания психиатрической помощи, вне острых
состояний, однако прогноз более благоприятен при более раннем
начале психосоциальной терапии. Для различных групп больных
определяют три направления психосоциальной работы. Первое
направление связано с работой с недавно заболевшими людьми,
т. е. предполагает вмешательство сразу после первого психотиче-
ского эпизода. Второе направление развивается в целях вторичной
профилактики, предупреждения повторных обострений и регос-
питализаций. Частые госпитализации пациентов требуют привле-
чения многих ресурсов и средств психиатрической помощи, по-
этому возникает необходимость в разработке специальных восста-
новительных программ для этой категории. Третье направление
связано с большим числом больных с длительным, иногда мно-
голетним, пребыванием в стационарах. Такие пациенты условно
названы «оседающими», а главной реабилитационной задачей в
этих случаях выступает развитие навыков независимого прожива-
ния в противоположность госпитальному. Необходимо формулировать цель каждого вмешательства с
определением временного периода для придания структуры и от-

ветственности процессу психосоциальной реабилитации. Психосо-циальные вмешательства должны быть, во-первых, дифференци-рованы и направлены на достижение конкретной цели и, во-вто-рых, ограничены во времени. В психосоциальной реабилитации этим условиям наиболее полно соответствует деление программ на отдельные модули: психообразовательный модуль, модуль развития навыков общения, модуль самостоятельного прожива-ния, модуль организации занятости.

Выбор формы вмешательства для каждого больного должен
осуществляться в соответствии с особенностями психосоциальной
проблематики. Предполагается, что каждое психиатрическое учреж-
дение в идеальном варианте должно располагать несколькими по-
стоянно работающими и выполняющими разные задачи группами.
В случае если наблюдаются группы со смешанными проблемами,
необходимо сочетать различные по содержанию занятия, направ-
ленные как на развитие общения, так и на повышение знаний о
болезни и формирование инструментальных навыков. Последовательность психосоциальных воздействий осуще-
ствляется с учетом все большего приближения к обычным жиз-
ненным требованиям и достижению социальной компетентности.
Этапность реабилитационного процесса должна приводить к дос-
тижению конечной цели - независимости и повышению соци-
ального статуса психически больных. Вместе с тем учитывается
максимально возможный уровень восстановления для каждого
индивида, так, при высокой степени сохранности личности про-
межуточные реабилитационные формы могут не использоваться,
и наоборот. При завершении каждого этапа или всей программы психо-
социальной реабилитации следует обращать внимание на необхо-
димость поддерживающих непрерывных или периодических пси-
хосоциальных воздействий. Этот принцип подчеркивает роль пси-
хосоциальной поддержки, ведения индивидуального случая и пат-
ронирования людей с психическими расстройствами.

Эффективным примером психосоциальных реабилитационных технологий является модуль независимого проживания. Восстанов-ление навыков самостоятельного проживания особенно важно для хронически больных, которые после длительного пребывания в стационарных учреждениях или проживая отдельно, испытывают сложности в выполнении повседневных действий по самообслу-живанию, стирке и уборке, приготовлении пищи и других навы-ках самообеспечения. Поэтому в состав групп, участвующих в мо-дулях независимого проживания, входят прежде всего больные с длительной госпитализацией и утратой или выраженным сниже-нием навыков повседневной жизни и самообслуживания, а также социально дезадаптированные хронические больные в амбулатор-ных условиях, в особенности одиноко проживающие.

Реабилитация в психиатрии

Реабилитация – комплекс мер, направленных на полное или частичное восстановление личности больного человека, его социального и трудового статуса.

В отличие от лечения, нацеленного на устранение, редукцию проявлений болезни, реабилитация направлена на усиление, укрепление, рост здоровых сторон личности пациента, компенсацию потерянных во время болезни функций психики за счет ее сохранной части. О реабилитации говорят как о «воздействии, которое пытается обнаружить и развить возможности больных - в отличие от лечения, которое напрямую адресуется к несостоятельности пациентов» (Martin (1959). Таким образом, реабилитация замечательно дополняет и завершает медикаментозное и психотерапевтическое лечение.

Основные принципы реабилитации зародились в глубокой древности, еще древнегреческие и римские врачи в качестве целебных методов предлагали прогулки, упражения в риторике, уход за растениями и т.п. В дальнейшем, средневековое восприятие безумия не столько как душевной болезни, сколько как бесоодержимости, некой душевной «извращенности», поместило его под замок, лишив всякой надежды на излечение. Впрочем, размещение душевнобольных в монастырях нередко обеспечивало их своеобразным «реабилитационным» образом жизни: размеренный, четко расписанный режим, физический труд и т.д. Эпоха просвещения принесла новую оценку душевных болезней – возникла концепция помешательства как следствия неправильного, аморального образа жизни. Соответственно в лечении начинают использовать такие методы как ограничение нежелательных контактов, жесткий режим, чтение правильно подобранной литературы, физический труд. Позднее концепции вырождения и морального помешательства способствовали закреплению точки зрения на душевные заболевания как на проявления «аморальности», «безволия», «слабости». До некоторой степени эта точка зрения сохраняется и сегодня, многие наши больные слышат от знакомых и родственников одни и те же советы: «Возьми себя в руки», «Выброси эти глупости из головы», «Перестань бездельничать и все пройдет» и т.д. Однако, все эти способы, напоминая внешне некоторые реабилитационные мероприятия, имели совершенно другую направленность:не восстановление утраченных функций и адаптация за счет сохранных сторон психики, а некое «перевоспитание» пациента.

Современная ребалитация не ставит задачей «воспитание пациента» или его лечение. Она обращается к сохранившейся части психики, стремясь научить пациентов использовать свои сильные стороны. Реабилитация в психиатрии складывается из трех направлений:

· Медицинская реабилитация – лечение остаточных проявлений болезни, поддержание и укрепление ремиссии, поддержание настроенности больного на соблюдение рекомендаций врача и продолжение лечения (в том числе с помощью психообразовательных программ).

· Профессионально-трудовая реабилитация – восстановление трудоспособности.

· Социальная реабилитация – восстановление индивидуальной и социальной ценности больного, его самооценки, отношений с окружением, борьба со стигматизацией.

Психообразование занимает особое место в реабилитации душевнобольных. Оно представляет собой комплексную систему психотерапевтической работы с больным и его родственниками, включающее обучение их основам психиатрической грамотности и методам совладания с проблемами, вызванными психическими заболеваниями .

Реабилитация психически больных федеральная программа

Психосоциальная реабилитация: современный подход

Определение понятия «психосоциальная реабилитация»,

В докладе Всемирной Организации Здравоохранения, посвященном состоянию психического здоровья (2001 г.), сказано: «Психосоциальная реабилитация – это процесс, который дает возможность людям с ослабленным здоровьем или инвалидам в результате психических расстройств достичь своего оптимального уровня независимого функционирования в обществе.

К этому определению добавим, что это постоянный, непрерывный процесс, который включает комплекс медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических и профессиональных мер.

Мероприятия по психосоциальной реабилитации меняются в зависимости от потребностей пациентов, места, где проводятся реабилитационные вмешательства (больница или общество), а также от культурных и социально-экономических условий страны, в которой живут психически больные люди. Но основу этих мероприятий, как правило, составляют:

· профессиональная подготовка и переподготовка;

· обеспечение достойных жилищных условий;

· психиатрическое просвещение, в том числе обучение тому, как управлять болезненными симптомами;

· приобретение и восстановление навыков общения;

· приобретение навыков независимой жизни;

· реализация увлечений и досуга, духовных потребностей.

Таким образом, даже из неполного перечня перечисленных мероприятий видно, что психосоциальная реабилитация психически больных – это всеобъемлющий процесс, направленный на восстановление и развитие разных сфер жизни человека.

В последнее время интерес ученых, практических работников, самих пациентов и членов их семей к психосоциальной реабилитации возрос. В настоящее время существует большое число моделей психосоциальной реабилитации и взглядов на методы ее проведения. Однако все ученые и практики сходятся во мнении, что результатом реабилитационных мер должна быть реинтеграция (возврат) психически больных в общество. При этом сами пациенты должны ощущать себя не менее полноправными гражданами, чем другие группы населения. С учетом сказанного, цель реабилитации можно определить и так: это улучшение качества жизни и социального функционирования людей с психическими расстройствами посредством преодоления их социальной отчужденности, а также повышение их активной жизненной и гражданской позиции.

В «Заявлении о психосоциальной реабилитации», разработанном Всемирной Организацией Здравоохранения совместно с Всемирной ассоциацией психосоциальной реабилитации в 1996 г., перечислены следующие задачи реабилитации:

· уменьшение выраженности психопатологических симптомов с помощью триады – лекарственных препаратов, психотерапевтических методов лечения и психосоциальных вмешательств;

· повышение социальной компетентности психически больных людей путем развития навыков общения, умения преодолевать стрессы, а также трудовой деятельности;

· уменьшение дискриминации и стигмы;

· поддержка семей, в которых кто-либо страдает психическим заболеванием;

· создание и сохранение долгосрочной социальной поддержки, удовлетворение по меньшей мере базовых потребностей психически больных людей, к каковым относятся обеспечение жильем, трудоустройство, организация досуга, создание социальной сети (круга общения);

· повышение автономии (независимости) психически больных, улучшение их самодостаточности и самозащиты.

Краткая историческая справка

В истории реабилитации психически больных можно выделить ряд важных моментов, сыгравших существенную роль в ее развитии.

1. Эра моральной терапии (moral therapy). Этот реабилитационный подход, получивший развитие в конце XVIII – начале XIX столетия, заключался в обеспечении психически больных более гуманной помощью. Основные принципы этого психосоциального воздействия сохраняют значение и по сей день.

2. Внедрение трудовой (профессиональной) реабилитации. В России этот подход в лечении психически больных стал внедряться в первой трети XIX века и связан с деятельностью В.Ф. Саблера, С.С. Корсакова и других прогрессивных психиатров. Например, как отмечал Ю.В. Каннабих, к числу важных преобразований, проведенных В.Ф. Саблером в 1828 г. в Преображенской больнице в Москве, относятся «…устройство огородных и рукодельных работ ».

Трудовой терапии как направлению современной отечественной психиатрии начали уделять особое внимание, начиная с 50-х годов прошлого столетия. Существовала сеть лечебно-трудовых мастерских и специальных цехов, где могли трудиться психически больные люди, находящиеся на стационарном и амбулаторном лечении. С началом социально-экономических реформ в 90-е годы прошедшего столетия около 60% учреждений, занимавшихся трудовой реабилитацией (лечебно-производственные мастерские, специализированные цеха при промышленных предприятиях и др.), были вынуждены прекратить свою деятельность. Однако и в настоящее время трудоустройство и трудотерапия являются важнейшими составляющими в программах психосоциальной реабилитации.

3. Развитие внебольничной психиатрии. Перенесение акцента в оказании психиатрической помощи на внебольничную службу и осознание того факта, что пациент может лечиться недалеко от семьи и от места работы, имело огромное значение для восстановления больного человека.

В 30-е годы прошлого столетия в нашей стране начали открываться психоневрологические диспансеры и создаваться полустационарные формы помощи, что имело огромное реабилитационное значение.

Вх годах широкое развитие получили психиатрические кабинеты в поликлиниках, центральных районных больницах и иных учреждениях общемедицинской сети, на промышленных предприятиях, в учебных заведениях, дневные и ночные полустационары, а также другие формы помощи, направленные на удовлетворение потребностей психически больных.

В зарубежных странах (Великобритания, Япония, Канада и др.) в этот период начали активно создаваться организации потребителей помощи и группы поддержки.

Развитие внебольничной психиатрии предусматривает также активное выявление лиц, нуждающихся в психиатрической помощи, для раннего начала лечения и борьбы с последствиями в виде инвалидности, социальной недостаточности.

4. Появление центров психосоциальной реабилитации. Начало их открытия приходится на 80-е годы ХХ века. Первые центры (клубы) были созданы самими пациентами (например, Клубный дом в США), и их деятельность направлена на то, чтобы помогать пациентам справляться с проблемами повседневной жизни, развивать способность к деятельности даже при наличии инвалидности. Поэтому вначале в таких центрах делался акцент на мероприятия, которые помогали бы больным справляться с жизненными трудностями, не поддаваться им, а также на укрепление здоровья, а не на избавление от симптомов психического заболевания. Центры психосоциальной реабилитации сыграли огромную роль в развитии такой области знаний, как реабилитация инвалидов вследствие психических заболеваний. В настоящее время эта форма помощи широко используется в США, Швеции, Канаде, количество реабилитационных программ в них значительно колеблется (от 18 до 148).

В России подобные центры (учреждения) начали создаваться с середины 90-х годов ХХ века, однако пока их явно недостаточно. Как правило, это неправительственные учреждения. Примером может служить Клубный дом в Москве, просуществовавший до 2001 г. В настоящее время действующие в нашей стране реабилитационные центры специализируются на конкретном направлении – арттерапия, коррекционные вмешательства, досуг, психотерапия и др.

5. Выработка навыков, необходимых для преодоления жизненных трудностей. Появление этого направления обусловлено тем, что для эффективного решения возникающих проблем людям, страдающим серьезными психическими расстройствами, необходимы определенные знания, умения, навыки. В основе развития навыков и умений лежат методы, разработанные с учетом принципов социального научения. При этом используются методы активно-директивного научения – бихевиоральные упражнения и ролевые игры, последовательное формирование элементов поведения, наставничество, подсказывания, а также осуществляется обобщение приобретенных навыков. Доказано, что выработка навыков и умений развивает у людей с тяжелыми психическими расстройствами способности к независимой жизни.

Современные подходы к психосоциальной реабилитации в России

Накопление научных данных о реабилитации психически больных, практического опыта способствовало тому, что в настоящее время в нашей стране наряду с комплексным лечением, включающим медикаментозную и трудовую терапию, физиотерапию, культурно-просветительные и досуговые мероприятия, в рамках психосоциальной реабилитации получили развитие следующие виды психосоциальных вмешательств:

· образовательные программы по психиатрии для пациентов;

· образовательные программы по психиатрии для родственников больных;

· тренинги по выработке навыков ежедневной независимой жизни –обучение приготовлению пищи, посещению магазинов, составлению семейного бюджета, ведению домашнего хозяйства, пользованию транспортом и др.;

· тренинги по развитию социальных навыков – социально приемлемого и уверенного поведения, общения, решения повседневных проблем и т.п.;

· тренинги по развитию навыков управления психическим состоянием;

· группы само- и взаимопомощи пациентов и их родственников, общественные организации потребителей психиатрической помощи;

· когнитивно-поведенческая терапия, направленная на улучшение памяти, внимания, речи, поведения;

· семейная терапия, другие виды индивидуальной и групповой психотерапии.

Комплексные программы психосоциальной реабилитации проводятся во многих региональных психиатрических службах как на базе психиатрических учреждений, так и непосредственно в соообществе. Приведем лишь несколько примеров.

В Твери на базе областного психоневрологического диспансера открыт пищевой цех, где работают психически больные и продукция реализуется через обычную торговую сеть. Кроме этого, в том же диспансере имеются керамический цех и мастерская по росписи тканей, где успешно трудятся люди, страдающие психическим заболеваниями. Вся продукция этих предприятий пользуется спросом у населения.

В Тамбовской областной психиатрической больнице отдел психосоциальной реабилитации проводит следующие программы: образовательные в области психиатрии, арттерапевтические, досуговые, терапию праздниками, в том числе личными (дни рождения больных и др.). При больнице открыт «Дом с поддержкой», где пациенты, длительное время находящиеся на госпитализации, после выписки из нее получают навыки независимой жизни и только после этого возвращаются домой. В сообществе при участии профессионалов открыт театр «Мы», в котором играют пациенты, их родственники, студенты театрального училища.

Важная реабилитационная работа проводится во многих психиатрических больницах Москвы. Например, в больницах № 1, 10 и 14 открыты изостудии для пациентов, применяется трудотерапия, реализуются образовательные программы по психиатрии для больных и их родственников, организованы тренинги по развитию социальных навыков и навыков независимой жизни.

В Свердловской области созданы бригады межведомственного взаимодействия, в состав которых входят сотрудники медицинских, образовательных, профессиональных учреждений, органов по трудоустройству и учреждений социальной защиты, что позволяет комплексно решать проблемы психически больных, обеспечивает многосторонний подход к их реабилитации.

которые чаще всего задают родственники пациентов

Очень часто родственники психически больных людей спрашивают нас: когда можно начинать реабилитационные мероприятия? Реабилитацию у пациентов с психическими расстройствами, как и при соматических заболеваниях, рекомендуется начинать при стабилизации состояния и ослаблении патологических проявлений. Например, к реабилитации больного шизофренией следует приступать при уменьшении выраженности таких симптомов, как бредовые идеи, галлюцинации, расстройства мышления и пр. Но даже если симптомы болезни остаются, реабилитацию можно проводить в пределах возможности пациентов поддаваться обучению, реагировать на психосоциальные вмешательства. Все это необходимо для повышения функционального потенциала (функциональных возможностей) и снижения уровня социальной недостаточности.

Другой вопрос: что подразумевается под социальной недостаточностью и снижением функциональных возможностей пациента? Признаком социальной недостаточности является, например, отсутствие работы. У психически больных уровень безработицы достигает 70% и выше. Это связано со снижением их функциональных возможностей по причине наличия психопатологической симптоматики и нарушений когнитивных (познавательных) функций. Признаками снижения функциональных возможностей являются низкие физическая выносливость и переносимость работы, затруднения в соблюдении инструкций и работе с другими людьми, трудности в сосредоточении внимания, решении проблем, а также неумение адекватно реагировать на замечания, обращаться за помощью.

К социальной недостаточности психически больных относится и феномен бездомности.

К сожалению, наше общество еще не в состоянии полностью решить проблемы трудоустройства, жилья у больных с тяжелыми психическими расстройствами и тем самым снизить их социальную недостаточность. В то же время программы психосоциальной реабилитации позволяют повысить компетентность пациента, дают ему возможность приобрести навыки преодоления стресса в психотравмирующих ситуациях и при трудностях повседневной жизни, навыки решения личных проблем, самообслуживания, профессиональные навыки, что в конечном итоге способствует повышению функционального потенциала и снижению социальной недостаточности.

Какие специалисты занимаются психосоциальной реабилитацией? Пациентам и их родственникам следует знать, что психосоциальной реабилитацией занимаются психиатры, психологи, социальные работники, специалисты по трудоустройству, трудотерапевты, медицинские сестры, а также родственники и друзья психически больных людей.

Существуют ли какие-то особые принципы, методы, подходы в работе специалистов, которые занимаются психосоциальной реабилитацией лиц с тяжелыми психическими расстройствами?

· оптимизм в отношении достижения результата;

· уверенность в том, что даже незначительное улучшение может привести к положительным изменениям и повысить качество жизни пациента;

· убежденность в том, что мотивация к изменению своего положения может возникать не только благодаря специальным реабилитационным мероприятиям по отношению к больному, но и за счет его собственных усилий.

Что еще, кроме развития полезных навыков, способно помочь пациенту в восстановлении функциональных возможностей?

В начале лекции мы говорили о комплексном подходе к реабилитации. Еще раз перечислим аспекты, которые важны для человека, страдающего тяжелым психическим заболеванием:

· улучшение семейных взаимоотношений;

· трудовая деятельность, в том числе переходное (промежуточное) трудоустройство;

· расширение возможностей общения, что достигается участием в клубной деятельности и других специальных программах;

· достойное жилье, в том числе его защищенные формы.

Что может сделать семья для психосоциальной реабилитации больного?

В настоящее время доказана важная роль семьи в психосоциальной реабилитации пациента с тяжелым психическим заболеванием. Это предполагает выполнение ею разных функций. Прежде всего, следует сказать, что родственников пациентов необходимо рассматривать как союзников в лечении. Они не только должны многому научиться, но и сами зачастую владеют большим объемом знаний и опыта – это вносит значимый вклад в процесс реабилитации. Для врача родственники могут быть ценным источником информации о состоянии больного, порой они больше, чем специалисты, осведомлены о некоторых аспектах его заболевания. Часто семья выполняет роль связующего звена между больным и системой оказания психиатрической помощи. Родственники помогают другим семьям, в жизнь которых вторглось психическое заболевание, советом, делятся собственным опытом решения проблем. Все это позволяет говорить о том, что родственники больных являются и учителями, и просветителями для других семей и даже профессионалов.

Важнейшей функцией близких является уход за больным человеком. Родственникам следует учитывать, что лучше всего больные шизофренией чувствуют себя, если в доме существует определенный порядок, правила и постоянные обязанности для каждого члена семьи. Нужно постараться установить режим, соответствующий возможностям больного. Родственники могут помогать больным в привитии навыков личной гигиены, аккуратного одевания, регулярного и аккуратного приема пищи, а также в правильном приеме лекарственных препаратов, контроле побочных эффектов медикаментов. Со временем можно поручать больному какие-то работы по дому (мытье посуды, уборка квартиры, уход за цветами, за домашними животными и др.) и вне дома (покупки в магазине, посещение прачечной, химчистки и др.).

Участие семьи в программах психиатрического просвещения – еще один ее важный вклад в психосоциальную реабилитацию больного родственника. О важности семейного психиатрического просвещения уже говорилось в предыдущих лекциях. Напомним еще раз, что знание основ психиатрии и психофармакологии, умение разбираться в симптомах болезни, освоение навыков общения с больным человеком в семье дают реальную возможность снизить частоту обострений заболевания и повторных госпитализаций.

Защита прав пациента. Члены семей могут внести существенную лепту в борьбу со стигмой и дискриминацией, а также в совершенствование законодательства в отношении психически больных людей и членов их семей. Однако для этого родственники должны действовать совместно, организованно: создавать группы поддержки и организации потребителей помощи. В таком случае они не только обретут поддержку людей, столкнувшихся с аналогичными проблемами, но и станут силой, с которой будут считаться и профессионалы, и властные структуры, ответственные за предоставление качественной психиатрической и социальной помощи.

Кроме того, работая в команде, родственники больных сами могут проводить программы психосоциальной реабилитации – досуговые, терапию праздниками, просветительские для населения с целью снижения стигматизации и дискриминации больных, а объединившись с профессионалами, – реализовывать образовательные программы в области психиатрии, профессионально-обучающие, по развитию социальных навыков и многие другие.

Почти в половине регионов России пациенты, родственники больных и профессионалы создали группы поддержки, общественные организации, которые проводят активную работу по психосоциальной реабилитации непосредственно в сообществе, опираясь на его ресурсы, вне стен больниц или диспансеров. Следующий раздел лекции посвящен вкладу общественных форм помощи в психосоциальную реабилитацию пациентов и членов их семей.

Общественные формы помощи

Цели и задачи общественных организаций

Потребители психиатрической помощи – пациенты и члены их семей длительное время воспринимались как пассивные участники процесса оказания помощи. В каких видах помощи больной нуждается, определяли профессионалы, не признавая в лечении потребностей и собственных желаний самих пациентов и их родственников. В последние десятилетия положение изменилось, что связано с развитием движения потребителей медицинской и в том числе психиатрической помощи, созданием ими общественных организаций.

На протяжении уже длительного времени во многих странах значимость вклада общественного движения в развитие психиатрической службы, в проведение программ психосоциальной реабилитации не вызывает сомнений.

Примечателен факт, что общественное движение в психиатрии за рубежом было инициировано одним из ее потребителей – Клиффордом Бирнсом (США), который сам долгое время являлся пациентом психиатрической больницы. Вокруг этого человека, еще в начале прошлого столетия объединились известные американские врачи, представители общественности, чтобы добиваться для психически больных лучших условий лечения и ухода. В результате такой совместной деятельности в 1909 г. был образован Национальный комитет психической гигиены.

В Канаде, США, Англии, Японии, Австралии, Индии и многих других странах пациенты и их родственники удовлетворяют часть своих потребностей через многочисленные неправительственные – общественные организации потребителей помощи, в том числе национальные. Значительных успехов в объединении пациентов и их семей добилось, например, Всемирное товарищество по поддержке лиц, страдающих шизофренией (World Fellowship for Schizophrenia and Allied Disorders).

В России до 1917 г. существовали общественные формы попечительства душевнобольных, к основным задачам которых относились привлечение населения к оказанию благотворительной помощи, обеспечение психиатрических учреждений средствами от пожертвований и др. Наибольшая активность развития таких форм помощи пришлась на период земской медицины, когда создавались ночные и дневные приюты, ночлежные дома, открывались бесплатные столовые для обездоленных, организовывались патронажные формы обслуживания душевнобольных.

В современной России деятельность общественных организаций потребителей психиатрической помощи активизировалась лишь в последние 10–15 лет, но уже к концу 90-х годов прошедшего столетия насчитывалось несколько десятков организаций, работающих в сфере психического здоровья. В 2001 г. была создана общероссийская общественная организация инвалидов по причине психических расстройств и их родственников «Новые возможности», основной целью которой является оказание практической помощи таким инвалидам, улучшение их положения в обществе. На сегодняшний день в рамках этой организации функционирует более 50 региональных отделений, членами которых являются, главным образом, пациенты и их родственники.

Анализ деятельности разных региональных общественных организаций, работающих в сфере психического здоровья, показал, что цели многих из них схожи – это интеграция в общество лиц с нарушениями психического здоровья посредством их социально-психологической и трудовой реабилитации, защита их прав и интересов, изменение образа психически больного человека в обществе, взаимная поддержка психически больных и их семей, помощь в кризисных ситуациях, предупреждение инвалидизации вследствие психического заболевания. Иными словами, деятельность общественных организаций направлена на то, чтобы повысить качество жизни психически больных и их родственников.

Общественные организации обеспечивают также возможность общения, обмена опытом, развития чувства сопричастности: родственники больных видят, что они не одиноки, что таких семей очень много.

Функциями общественных объединений являются:

· создание групп само- и взаимоподдержки;

· проведение групповой развивающей работы с пациентами разного возраста, досуговых программ;

· организация мастерских живописи, декоративно-прикладного искусства, театральных студий, летних лагерей отдыха;

· проведение обучающих семинаров для родственников, а также для специалистов, работающих с психически больными.

Во многих организациях разработаны интереснейшие методики, накоплен богатый опыт работы.

Зарубежный опыт показывает, что в ряде стран движение потребителей значительно повлияло на политику в области психического здоровья. В частности, возросла занятость людей с расстройствами психического здоровья в традиционной системе психиатрической помощи, а также в других социальных службах. Например, в Министерстве здравоохранения провинции Британская Колумбия (Канада) на должность директора по альтернативному лечению был назначен человек с психическим расстройством, который теперь может оказывать значительное влияние на политику в области психического здоровья и соответствующие службы.

Защита прав психически больных является важной задачей многих общественных организаций и в нашей стране. Известно, что в Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» предусмотрена специальная статья – № 46 «Контроль общественных объединений за соблюдением прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи». В самой этой статье закона и в комментарии к ней отмечена важность деятельности общественных объединений и для больных, и для психиатрических учреждений, определена обязанность администрации этих учреждений оказывать содействие представителям общественных организаций, предоставлять им необходимую информацию, отмечено право общественных организаций на обжалование в суде действий лиц, нарушивших права и законные интересы граждан при оказании им психиатрической помощи. Введено право представителей общественных объединений быть включенными в состав различных советов, комиссий психиатрических учреждений, органов здравоохранения, создаваемых для контроля за качеством помощи психически больным, условиями их содержания, совершенствования форм работы психиатрических служб. Отмечена важность совместной деятельности общественных организаций и государственных психиатрических учреждений по привлечению внимания средств массовой информации, органов здравоохранения, правительственных кругов и общества в целом к современным проблемам психиатрии, изменению негативного образа психически больных и психиатрических учреждений.

По мере активизации движения потребителей помощи правозащитная функция должна получить развитие в плане лоббирования интересов психически больных и членов их семей среди законодателей, политиков, общественных деятелей, и работа с ними должна быть постоянной.

Другой аспект правозащитной деятельности общественных организаций потребителей помощи может быть связан с защитой самих психиатрических учреждений, когда им, например, грозит сокращение финансирования.

Мы видим ее в инициировании родственников и самих пациентов для создания общественных организаций или групп поддержки. Именно профессионалы могут сыграть важнейшую роль на этапе становления таких организаций.

В последующем профессионалы должны оказывать организации помощь в развитии деятельности – постоянно консультировать лидеров ее или групп поддержки по вопросам образования в области психиатрии, в том числе правовым аспектам.

Профессионалы могут также помочь в составлении стратегических планов организации. Крайне полезной помощью профессионалов общественным организациям потребителей может быть выпуск газет, буклетов, пособий для семей психически больных.

Таким образом, развитие общественного движения потребителей психиатрической помощи становится важным звеном в современной системе психиатрической помощи, способным удовлетворить многие потребности психически больных, их положение в обществе, снизить бремя болезни, улучшить качество жизни пациентов и членов их семей.

Деятельность общественной организации

Все авторы настоящего пособия являются членами общественной организации Центр социально-психологической и информационной поддержки «Семья и психическое здоровье», которая получила юридический статус 6 июня 2002 г. Инициаторами ее создания являются сотрудники отдела организации психиатрических служб Научного центра психического здоровья Российской академии медицинских наук и родители пациентов, страдающих психическими расстройствами.

В 1996 г. была открыта, фактически первая в Москве, социально-психологическая школа для поддержки семей психически больных, которая составила основу нашей будущей организации. Таким образом, официальной регистрации предшествовал шестилетний период деятельности, за который накоплен большой опыт работы в области психосоциальной реабилитации людей с психическими расстройствами и их родственников.

В настоящее время членами нашей организации являются не только профессионалы в области психического здоровья, но и люди, имеющие проблемы с психическим здоровьем, их родственники и друзья.

Общественное движение обращает внимание властей на наиболее актуальные проблемы, заставляет искать способы их решения. Участие в работе общественной организации способствует формированию активной гражданской позиции у пациентов с психическими заболеваниями и членов их семей, стимулирует к поиску путей улучшения своего положения в обществе.

Почему мы назвали свою организацию «Семья и психическое здоровье»?

Психическое здоровье имеет большое значение для благополучия отдельных людей, обществ и стран. Оно неразделимо с физическим здоровьем и оказывает огромное влияние на культурный, интеллектуальный, творческий, производственный и обороноспособный потенциал любой нации. Роль семьи в жизни человека, страдающего психическим расстройством, огромна. Семья раньше врача сталкивается с психической болезнью – в самой ранней стадии, и может способствовать или противодействовать ее раннему распознаванию и эффективному лечению.

Семья обеспечивает больному человеку уход и эмоциональную поддержку, чего зачастую не могут дать профессионалы.

Хорошие отношения между членами семьи – залог благоприятных условий для выздоровления, реабилитации и выполнения медицинских рекомендаций.

В семье каждый ее член подвержен влиянию со стороны других и сам в свою очередь влияет на них. Если в семье что-то не ладится, это может препятствовать ее нормальному функционированию. Поэтому одна из основных задач, которые мы ставим перед собой, – это социально-психологическая и информационная поддержка семьи, а также гармонизация семейных взаимоотношений.

Мы воспринимаем свою организацию как большую и дружную семью, каждый член которой готов заботиться о других и прийти на помощь тому, кто в ней нуждается. Поэтому членами нашей организации могут стать не только люди, у которых есть проблемы с психическим здоровьем, но и их семьи, друзья, а также врачи, педагоги и психологи, музыканты и художники. Наше понимание семьи не ограничивается ближайшим окружением больного – оно включает и тех, кому небезразлична судьба людей с проблемами психического здоровья.

Цель нашей организации – повышение качества жизни семей с проблемами психического здоровья посредством преодоления их социальной отчужденности, вовлечения в жизнь общества, формирования активной гражданской и жизненной позиции.

Основные направления деятельности организации

1. Социально-психологическая и информационная поддержка.

2. Психиатрическое просвещение.

3. Психосоциальная реабилитация.

4. Проведение программ по уменьшению социальной стигматизации и дискриминации людей с психическими расстройствами и членов их семей.

5. Участие в развитии общественного движения в психиатрии.

6. Выпуск научно-популярной литературы по проблемам психиатрии и психического здоровья.

7. Проведение конференций и семинаров по проблемам психического здоровья для профессионалов и потребителей психиатрической помощи.

В нашей организации проводятся следующие программы.

1. Для пациентов с проблемами психического здоровья:

· тренинги по развитию навыков общения. Цель – развитие и совершенствование навыков общения и уверенного поведения в повседневной жизни;

· образовательная программа по психиатрии. Цель – предоставление знаний в области психиатрии, обучение своевременному распознаванию болезненных проявлений и контролю за ними, осознание необходимости раннего обращения за помощью;

· тренинги социально-бытовых навыков. Цель – развитие навыков независимой жизни в обществе, в том числе самообслуживания, домоводства, навыков повседневной жизни;

· арт-терапия. Цель – развитие личности, активизация фантазии и творчества;

· групп-аналитическая психотерапия. Цель – развитие уверенности в себе, овладение навыками гармоничной жизни с другими людьми, повышение устойчивости к стрессу.

В Центре «Семья и психическое здоровье» работают изостудия, мастерская декоративно-прикладного искусства, музыкальная студия. Осуществляется лечебно-консультативная помощь с целью коррекции лечения.

Результаты комплексной работы с пациентами свидетельствуют о развитии личности, выработке адекватной стратегии совладания с болезнью, формировании ответственности за свое социальное поведение, восстановлении нарушенных социальных контактов и повышении социальной компетентности.

2. Для родственников пациентов:

· программа психиатрического просвещения. Цель – информационная поддержка, формирование партнерских отношений с медицинским персоналом. Предоставляются знания о психических заболеваниях и их лечении, проводится обсуждение особенностей общения с психически больным членом семьи, а также ознакомление с современной системой психиатрической, социальной и правовой помощи;

· групп-аналитическая психотерапия. Цель – развитие навыков решения семейных проблем, снижение стресса, связанного с наличием у члена семьи психического заболевания, выявление собственных потребностей, повышение удовлетворенности жизнью. Занятия проводятся опытными психотерапевтами и психологами;

· психологическое консультирование (индивидуальное и семейное). Цель – улучшение психологического состояния родственников, оказание им эмоциональной поддержки.

· досуговая программа. Цель – улучшение досуга, гармонизация семейных взаимоотношений. Регулярно проводятся праздничные концерты, тематические музыкальные вечера, которые по традиции заканчиваются семейным чаепитием. В подготовке и проведении программы активное участие принимают все члены организации.

· просветительская программа «Москвоведение по субботам». Цель – развитие личности, улучшение досуга и отдыха. В программу входит посещение музеев, выставочных залов, проведение экскурсий по Москве.

Завершая лекцию, посвященную вопросам психосоциальной реабилитации, следует еще раз подчеркнуть неоценимый вклад этого направления в восстановление психически больных людей, активизацию их гражданской и жизненной позиции, а также в улучшение качества жизни членов их семей.

Цит. «Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда»: доклад о состоянии здравоохранения в мире. ВОЗ, 2001.

/ bilety / все билеты по псих / 29

1. Принципы и этапы реабилитации психически больных в психиатрии и наркологии.

Реабилитация (лат. rehabilitatio - восстановление в правах) - система медицинских, психологических и социальных мер, пре­дупреждающих дальнейшее развитие болезни, потерю работоспо­собности и направленных на возможно более раннее и эффектив­ное возвращение больных и инвалидов к общественно полезному труду и активной социальной жизни.

Важнейшей задачей реабилитации является восстановление личного (в собственных глазах) и социального (в глазах окружаю­щих) статуса больного - семейного, трудового, общественного.

М.М.Кабановым (1978) были выделены основные принципы и этапы реабилитации психически больных.

Принцип партнерства подразумевает постоянную апелляцию к личности больного, совместные и согласованные усилия врача и больного в постановке задач и выборе способов их решения. Принцип разносторонности воздействий указывает на необходи­мость использования системы разнообразных средств и мер - от биологического лечения до разных видов психотерапии и социо-терапии, причем объектом воздействий становятся и сам боль­ной, и его близкие, и окружение. Принцип единства психосоци­альных и биологических методов воздействий отражает единство лечения болезни, воздействия на организм больного и реабилита­ции самого больного. Принцип ступенчатости включает поэтап­ный переход от одних реабилитационных мер к другим.

В процессе реабилитации условно выделяются три этапа.

Первый этап - восстановительная терапия - осуществляется в стационарах и полустационарах. Наряду с необходимым, а при надобности и интенсивным биологическим лечением используют комплекс мер, направленных на предупреждение инвалидизации, развития психического дефекта. Широко используются психоте­рапия, включая групповую и семейную, лечение занятостью, раз­личные виды социотерапии. От щадящего режима в остром пери­оде болезни переходят к активирующему (самообслуживание, са­модеятельность, участие в больничном самоуправлении).

Второй этап - реадаптация - начинается в стационарных и полустационарных условиях и продолжается во внебольничных условиях. Наряду с поддерживающей биологической терапией применяют трудовую терапию, при надобности - обучение новой профессии. Цель семейной психотерапии - адаптация больного к семье и семьи к больному.

Третий этап - реабилитация в собственном смысле слова - включает рациональное трудоустройство и бытоустройство, во­влечение в активную социальную жизнь.

Особенности реабилитации больных при разных психических расстройствах описываются в соответствующих главах.

2. Истерическое расстройство личности, варианты, декомпенсации, терапия, прогноз.

Может быть диагностирована при наличии склонности к самодраматизации, театральности поведения, преувеличенном вы­ражении эмоций, внушаемости и самовнушаемости, легкой по­датливости влиянию других; поверхностной и лабильной эффек­тивности; эгоцентричности со стремлением себе все прощать и не считаться с интересами других; постоянном желании быть оце­ненным и легкой уязвимости; жажде ситуаций, где можно быть в центре внимания окружения; манипулятивном поведении (лю­бые подтасовки), чтобы добиться своих целей.

Среди перечисленных черт характера наиболее яркой являет­ся постоянное желание быть в центре внимания окружения, де-монстративность, претенциозность. С этой целью даже прибега­ют к спектаклям, изображающим суицидальные попытки. Вну­шаемость, нередко весьма подчеркиваемая, на самом деле весьма избирательна: внушить можно лишь то, что не противоречит эго­центрическим устремлениям. Зато высок уровень притязаний: претендуют на гораздо большее, чем позволяют способности и возможности.

Истерические психопаты особенно чувствительны к ситуаци­ям, представляющим их в невыгодном свете, ущемляющим честь и достоинство, к сексуальным коллизиям. У этих личностей лег­ко возникают истероневротические нарушения: ощущения кома в горле, внутреннего дрожания, «ватности» в ногах, явления афо­нии Реже бывают более грубые истерические стигмы, вплоть до парезов, параличей, блефароспазма Под влиянием тяжелых пси­хических травм могут развиваться истерические психозы - суме­речные состояния сознания, псевдодеменция.

Формирование психопатий происходит в детском, подростко­вом, юношеском возрасте (до 20-25 лет), совпадая с периодом становления характера и созревания личности. Формирование личности завершается к 23-25 годам, однако основные характе­рологические свойства, «ядро» личности определяются к 17-20-летнему возрасту.

Декомпенсация - заострение психопатических черт, сопровож­даемое обычно нарушениями поведения и социальной дезадапта­цией. Наступает чаще под действием неблагоприятных факторов среды, однако обычно вполне переносимых здоровыми личностя­ми. Иногда же декомпенсации возникают без видимых причин - в силу эндогенных механизмов, например после дисфории при эпилептоидной психопатии.

У женщин тяжелая декомпенсация психопатий, особенно ис­терической, часто возникает в период климакса

Психопаты часто сами создают стрессовую ситуацию, патоло­гически на нее реагируют и выходят из этой ситуации еще более психопатизированными личностями («психопатические циклы»,

Лечение и реабилитация

Лекарственное лечение требуется во время декомпенсаций, а при глубоких психопатиях почти постоянно в виде поддерживающей терапии. Декомпенсации при истерической психопатии рекомендуется купировать аминазином. Психотерапия должна варьировать в зависимости от типа рас­стройства личности Но всегда начинают с индивидуальной пси­хотерапии - преимущественно рациональной (разъясняющей, дискуссионной). Гипноз и другие суггестивные (основанные на внушении) методы наиболее действенны при истерической психопатии, но эффективность их обычно непродолжительна. Вслед за индивидуальной психотерапией переходят к семейной и групповой. Целью семейной психотерапии является нормализация внутрисемейных отношений, поиск компромиссов, взаимопонимания, правильной оценки мотивов поведения друг другом. Групповая психотерапия ставит различные задачи - обучение контактам при тревожном и шизоидном типах психопатий, коррекция поведения и др.

Показанием для неотложной госпитализации в психиатрическую больницу без согласия пациента служат психозы, развивающиеся на высоте декомпенсаций (сумеречные состояния при истерической психопатии), а также состояния, во время которых пациенты становятся опасными для окружающих (склон­ность к агрессии) или для самих себя (суицидальные намерения, самокалечение).

3. Электросудорожная терапия, методика, показания, побочные эффекты и осложнения.

В прошлом шоковая терапия занимала ведущее положение в лечении психозов, особенно шизофрении. В настоящее время шоковые методы применяются ограниченно. Для проведения шоковой терапии необ­ходимо наличие жизненных показаний или письменное согласие больного, а в случае его недееспособности - согласие родствен­ников. У детей и подростков шоковая терапия не используется.

Механизмы действия шоковых методов во многом остаются неясными. Наиболее убедительны представления, в соответствии с которыми лечебный эффект шоковых методов обусловлен мо­билизацией защитных механизмов, повышением сопротивляемо­сти организма болезнетворному началу под влиянием мощных повторных биологических стрессовых воздействий в ходе сеансов электросудорожной или инсулинокоматознои терапии.

Эффективность шоковых методов весьма значительна. Ремиссии нередко бывают более глубокими и стойкими, чем при психофармакотерапии. Считается, что в отличие от большинства психо­тропных средств, шоковые методы оказывают лечебное действие не только на симптоматическом, но и на патогенетическом уровне. Ограниченное применение этих методов во многом связано с час­то негативным отношением к ним больных и их родственников.

Электросудорожная терапия (ЭСТ). Сущность методики ЭСТ заключается в кратковременном воздействии на центральные мозговые структуры постоянного или переменного электрического тока, в результате которого возникает эпилептиформный припадок. Для каждого пациента подбираются напряжение элек­трического тока и его экспозиция, минимально достаточные для вызывания эпилептиформного припадка.

Используются различные модификации ЭСТ: с биполярным и униполярным наложением электродов электроконвульсатора, с применением миорелаксантов. Последний вариант более щада-щий (выключение сознания не сопровождается судорогами), но и менее действенный. Проводят от 4 до 12 сеансов ЭСТ, обычно через день

Показаниями к применению ЭСТ являются тяжелые и стой­кие эндогенные депрессии, приступы онейроиднои кататонии, гипертоксической шизофрении, злокачественный нейролептиче­ский синдром, резистентность психических расстройств к психо-фармакотерап и и.

К возможным осложнениям ЭСТ относятся остановка дыха­ния, нарушения деятельности сердца, повреждения опорно-дви­гательного аппарата (костные переломы, трещины в позвонках, вывихи суставов, разрывы связок), а также расстройства памяти, обычно преходящие

Основными противопоказаниями для ЭСТ служат эпилепсия, органические поражения головного мозга, повышенная судорож­ная готовность, серьезная патология костно-суставной системы.

Кроме того, внимание медицинских практиков и исследователей было больше сосредоточено на разно­образии болезненных проявлений, чем на проявлениях здоровья

Этапы реабилитации психически больных"

Реабилитация (в прямом смысле слова)

Предупреждение фор­мирования психиче­ского дефекта (инвали-дизации), явлений госпитализма, ликви­дация или уменьшение этих явлений

Приспособление больного к жизни и трудовой деятельности во внебольничных условиях

Восстановление индивидуальной и общественной ценности больного

Соотношение и объем биологической и психосоциальной по­мощи на разных этапах различен: если на первом этапе биологи­ческое лечение (медикаментозное, физиотерапевтическое) игра­ет большую роль, будучи интенсивным и курсовым, а другие ме­тоды социотерапии и особенно психотерапии являются дополни­тельными, то на последующих этапах роль психосоциальных воз-

действий становится ведущей.

Поддерживающая фармакотера­ пия - небольшие, но постоян­ные дозы психотропных препара­тов, поддерживающие стабиль­ное психическое состояние боль­ного человека.

Биологическая реабилитация все более приобретает характер под­ держивающей фармакотерапии, или купирующей терапии, сни­мающей острые симптомы, вре­мя от времени продолжающие беспокоить больного. На этапе реадаптации происходит приспособление больного к условиям внешней среды. Здесь внимание обращается не только на формирование позитивно настроенного по отношению к боль­ному окружения, но и постепенная активизация самого пациен­та, которая может осуществляться в развитии трудовых навыков, воспитании и обучении больного человека и его родственников. На завершающем этапе речь идет о достижении конечной цели - как можно более полной реабилитации, восстановлении соци­альной ценности пациентов, их возвращении к тому уровню от­ношений с окружающими людьми, который существовал до бо­лезни. Оздоровление быта, возможное трудоустройство, налажи­вание контактов с людьми свидетельствуют о достижении этой стадии. Более того, человек становится реабилитированным в бо­лее широком сообществе, если правильно произведена нормали-

Кабанов М. М. Проблема реабилитации психически больных и качество их жизни (к вопросу об охране психического здоровья) // Социальная и клиниче­ская психиатрия. - 2001. - № 1. - С. 24.

заиия отношения к нему как к отдельному индивиду, что зависит от изменения общественного восприятия психической болезни и психически больных в целом.

6.2. Виды реабилитации при психических нарушениях

К настоящему времени возникло несколько типологий, пыта­ющихся обобщить реабилитационные воздействия и определить приоритеты восстановительного процесса. В большинстве случаев, хотя и с разными акцентами, упоминаются медицинская, психо­логическая, социальная и профессиональная реабилитации. Есте­ственно, что преимущество отдается тем видам реабилитации, которые соответствуют степени психического дефекта больно­го человека. Однако зачастую приоритетность зависит также от квалификации специалистов. Так, врачи и медицинские профес­сионалы склонны развивать методы медицинской реабилитации, психологи и психотерапевты привлекают внимание к психологиче­ской составляющей процесса восстановления, специалисты социальных профессий разрабатывают и углубляют формы соци­альной реабилитации, а трудотерапевты по-прежнему говорят о необходимости профессионального переобучения и т.д. Немалую роль в трансформации теоретических и прикладных основ реаби­литации играют современные тенденции гуманизации и социоло-гизации психиатрического лечения.

Первоначальная типология, относящаяся к началу 1970-х гг., включала три вида реабилитации: медицинскую, профессиональ­ную и социальную. При этом подчеркивалось значение медицин­ ской реабилитации и лечебно-восстановительных мероприятий, нацеленных на восстановление или компенсацию функций. Мероприятиями медицинской реабилитации признаются фарма­котерапия, лечебная физкультура, диетическое питание, физио­терапия и массаж, санаторно-курортное лечение и другие обсуж­давшиеся выше методы оздоровления. Не менее важная роль уде­лялась и профессиональной реабилитации, которая в советский период имела значительную идеологическую поддержку. Трудоте- рапевтические мероприятия проводились прежде всего в рамках ста­ционарных учреждений, где создавались трудовые мастерские, которые вполне достойно оснащались соответствующим обору­дованием - швейным, станочным. Практиковались тепличное хозяйство и огородничество, привлечение больных к хозяйствен­ным работам. Предотвращение инвалидизации, сохранение оста­точной трудоспособности, возвращение к трудовой деятельности считались основными задачами трудовой реабилитации.

Более широко профессиональная реабилитация определяется Через приобретение профессии или восстановление профессио-

нальной трудоспособности лиц, утративших в той или иной сте­пени способность к труду, переобучение доступным профессиям, что способствует не только сохранению трудовых навыков в период лечения, но и ориентирует на возвращение профессионально­го статуса в обществе. Среди ее мероприятий - профессиональ­ная ориентация, профессиональное образование, переобучение, трудовое устройство. Экономические условия переходного перио­да в России оказали разрушающее действие на систему трудовой терапии, однако сегодня зарождаются новые формы профессио­нальной реабилитации, например терапия занятостью (оккупа­ ционная терапия), которая выходит за пределы медицинских заве­дений и организуется в социально-реабилитационных центрах, обществах инвалидов, в клубах. Многие люди с нарушениями пси­хического функционирования осваивают занятия, соответствую­щие их способностям: музыкальные, изобразительные, чтение, занятия прикладного характера (разнообразные народные промыс­лы, домоводство, кулинарию).

Усилия направляются не только на помощь больным в овладе­нии навыками и на профориентацию, все более важным стано­вится взаимодействие с сообществом, работодателями. Получает признание понятие защищенного трудоустройства психически больных и инвалидов, создаются специализированные мастер­ские по лозоплетению, ателье и другие предприятия. Роль специ­алистов, занимающихся профессиональной реабилитацией, за­ключается в посредничестве и защите трудовых прав больных лю­дей, усилия общественных защитников направляются на приспо­собление рабочего места к их функциональным возможностям, организацию специальных цехов и предприятий для инвалидов, где условия труда и рабочий день могут быть облегчены. В процес­се деятельности удовлетворяются разнообразные потребности лю­дей. Кроме того, в трудовом процессе человек выражает и осуще­ствляет себя самого, т. е. укрепляет свое психологическое здоровье. Поэтому профессиональная реабилитация имеет необходимое и самостоятельное значение. В последнее время появляются попыт­ки растворить ее в социальной реабилитации. Это связано с тем, что для реализации задач профессионального восстановления все чаще становятся востребованными ресурсы сообщества.

Социальная реабилитация имеет ключевое значение, посколь­ку совпадает с основной целью системного процесса и обозна­чает восстановление или присоединение пациентов к внеболь-ничным социальным связям путем содействия их социальной коммуникации, самостоятельному образу жизни и самостоя­тельному проживанию, будничному и праздничному время­провождению. Однако слишком общее понимание социальной реабилитации как восстановления социального статуса не про­ясняет конкретные методы и технологии, которые специалист

может применять на практике. Понятно, что социальным являет­ся все то, что окружает человека в обществе, а социальное окру­жение и его ресурсы являются главными агентами реабилитации индивида, причем определенный вклад вносят как микро-, так и макросоциум. Тем не менее мероприятия, в которых используется благоприятное воздействие социальной среды, должны быть со­отнесены с частными трудностями больного.

Социальная реабилитация призвана решить проблемы соци­ального функционирования, с которыми сталкивается психиче­ски больной человек. В действительности многие психические за­болевания имеют тенденцию к хронизации, и хотя клиническая картина становится сглаженной, а острые рецидивы практически исключаются благодаря поддерживающим дозам современных ней­ролептиков, психические функции, особенно те, которые ответ­ственны за социальное поведение, остаются нарушенными. Пси­хическая неполноценность и высокий уровень социальной дез­адаптации являются решающей причиной для установления инва­лидности у лиц с психотическими нарушениями, умственной от­сталостью, старческим слабоумием. По данным российских ис­следований, в общей структуре инвалидности инвалидность по психическому заболеванию занимает третье место и составляет около 10 %.

Существует множество определений инвалидности как ограни­чения возможностей, способностей, жизнедеятельности индиви­да, в том числе возникающих вследствие социальных и культур­ных барьеров. Относительно проблем психического здоровья мож­но выделить следующее определение. Ограничение жизнедеятель­ ности - полная или частичная утрата способности или возможно­сти самостоятельно обеспечить потребности личной и социальной жизни в силу психических или умственных нарушений, а также воз­ никающих в связи с этим социальных барьеров.

Позиция специалиста, занимающегося реабилитацией, долж­на состоять в таком отношении к факторам социальной среды, при котором последние являются одновременно как ограничи­тельными условиями, так и ресурсами. Только в этом случае по­является возможность рассмотреть подвиды социальной реабили­тации как отвечающие на определенные потребности дезадапти­рованного в результате психической болезни человека.

Социальная реабилитация является обобщенным понятием, которое в свою очередь дифференцируется на сферы, соответ­ствующие большинству проблемных зон больного человека: со­циально-бытовую, социально-средовую, социально-психологиче­скую, социально-педагогическую, социально-трудовую, социаль­но-правовую реабилитацию. Степень востребованности каждого реабилитационного ресурса различна в зависимости от степени психического дефекта и социальных проблем. Естественно, что

при значительных поражениях и выраженной инвалидизации ос­новное внимание следует уделять организации быта больного, поддержанию его дееспособности. В то же время умеренная сте­пень психических нарушений позволяет человеку адаптироваться к окружающей среде с большим успехом, вплоть до трудоустрой­ства или возможности жить самостоятельно.

Традиционные реабилитационные мероприятия дополняются новыми направлениями. Трудоустройство, как было показано, по-прежнему является приоритетом, но в то же время современная действительность предъявляет крайне высокие требования к ис­полнению гражданских функций - оформлению документов в официальных инстанциях, получению пенсий и пособий, пользо­ванию льготами, осуществлению коммунальных платежей, офор­млению права собственности. Все эти процедуры зачастую очень сложны для больного человека, живущего самостоятельно. Поэто­му возрастает роль социально-правовой и социально-экономиче­ской защиты, социальной помощи.

Подход к социальной реабилитации, как вмещающей в себя практически все возможные мероприятия, которые предлагает современное общество для компенсации ограничений жизнедея­тельности больного человека, оправдан в том случае, когда реа­билитация реализуется в рамках социальных служб. В работе с пси­хически больными, которую проводят специалисты по социаль­ной работе и другие немедицинские специалисты, социальная реабилитация считается ведущей. И действительно, цели соци­ально-бытовой, социально-средовой, социально-правовой и ос­тальных подвидов социальной реабилитации отражают стремле­ние к повышению социальной компетентности и социальной цен­ности больного. При этом отчетливо акцентируется адаптацион­ный компонент - приспособление к окружающей среде с помо­щью социальных ресурсов, по крайней мере, достигаемое на внеш­нем уровне, а психологические ограничения и возможности оста­ются второстепенными. Поэтому именно психологическая реаби­ литация призвана активизировать личность больного в процессе восстановления, способствовать возвращению самоуважения, при­нятия себя, утверждения своего личного статуса. При ее проведе­нии внимание уделяется субъективным факторам, таким, как са­мопознание, самооценка, характерологические особенности, пси­хологические трудности и внутриличностные конфликты, воспри­ятие болезни. В данном случае проводником изменений выступает не столько социальная среда, сколько сохранные стороны и лич­ностный потенциал человека с нарушенным психическим здо­ровьем.

6.3. Психосоциальная реабилитация

В настоящее время большинство реабилитационных программ имеют психосоциальную направленность, которая наиболее адек­ватно отражает цели восстановления личного и социального ста­туса. Наблюдается все большее доминирование психосоциальной составляющей в деятельности психиатрических учреждений, что соответствует характеру дефицитов психически больных. Практи­чески все воздействия терапевтического и реабилитационного эта­пов осуществляются опосредованно через психику больного и его окружение. Поэтому оправданным является представление о пси­хосоциальной реабилитации как вмещающей в себя многочислен­ные трудотерапевтические, социально-правовые, психотерапев­тические и другие мероприятия. Технологически она находит при­менение в ясно структурированных модулях психообразования, тренингах социальных навыков, модулях независимого прожива­ния, модулях организации занятости и других организованных формах.

Истоки активно развивающихся в России технологий психосо­циальной реабилитации находятся в психосоциальной теории, которая в равной мере учитывает психодинамический и когни­тивный принципы в психотерапии, а также теорию развития со­общества и системный подход в социальной работе. По этой кон­цепции все не-биологические методы воздействия являются, по существу, психосоциальными, т.е. ориентированными наличность человека и на его окружение. В этом и заключается истинная ком­плексность подхода. Специализированные программы психо­социальной реабилитации имеют четкие организационные осно­вы и базу реализации - стационарные и диспансерные учрежде­ния психиатрического профиля. Вместе с тем отдельные ее эле­менты вполне могут быть реализованы и за пределами специали­зированных учреждений, например в центрах социального обслу­живания, которые постепенно включают группы психических больных в свои реабилитационные программы. Опыт последних пяти лет показывает, что эта относительно новая для нашей стра­ны концепция заслужила признание во многих регионах России благодаря надежным теоретическим основам, ориентированным на реальность. Согласно И.Я.Гурович, Я.А.Сторожаковой, пси­ хосоциальная реабилитация обозначает восстановление нарушенных или формирование новых когнитивных, мотивационных и эмоцио­ нальных ресурсов личности у психически больных с трудностями со­ циальной адаптации в целях интеграции их в общество.

Таким образом, акцент вновь делается на повышение адаптив­ности, однако решающими в процессе восстановления призна­ются личностные ресурсы, которые включают навыки самопо­знания, социального взаимодействия, решения проблем, совла-

дания с трудностями и многие другие. Действительно, в процессе болезни утрачиваются многие операциональные навыки и спо­собности, от сложных, таких, как способность к ораторскому ис­кусству, до простых, например навыков приготовления пищи, и элементарных - гигиены тела. Опыт человека, накопленный в течение жизни, также становится неактуальным, теряется в бо­лезни. Страдают многие психические функции - память, внима­ние, мышление. Иногда могут наблюдаться атрофические явле­ния, связанные с распадом психической деятельности, а исход болезни не всегда благоприятен. Поэтому необходимы технологии как можно более полного восстановления утраченного качества жизни, чтобы люди с психическими расстройствами могли если не излечиться полностью, то функционировать на максимально возможном для них уровне.

Психосоциальная реабилитация направлена на восстановление поврежденных способностей, вооружение больного человека не­обходимыми для существования в социальной среде навыками. Среди задач психосоциальной реабилитации - задействовать сохран­ные стороны личности больных и создать на этой основе доста­точно высокий уровень мотивации к позитивным изменениям, сформировать сознательное отношение к лечению и ответствен­ность за свое поведение. В связи с этим основным условием ус­пешности реабилитации является привлечение больного человека к активному участию в процессе восстановления, поэтому его личность становится главным инструментом изменений. Это тем более важно, поскольку психосоциальная реабилитация предпо­лагает прогрессивное улучшение социального функционирования, ведущее к самостоятельному и независимому жизнеобеспечению.

Предполагается, что психосоциальная реабилитация может проводиться в три стадии или этапа. Первый этап, который об­суждался в рамках интервенции, - это этап активных восстано­вительных воздействий, т.е. этап психосоциальной те­рапии. Фактически на этой стадии происходит интенсивное вме­шательство с использованием множества психосоциальных инди­видуальных и групповых методов, направленных на восстановле­ние когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов ин­дивида, а также на развитие навыков социальной адаптации. Пси­хосоциальная терапия может начаться во время пребывания боль­ного в стационаре или организована в рамках независимого про­живания.

Второй этап- этап практического освоения при­ближенных к прежним или новых для пациента ролевых функций и социальных позиций. Задача практического освоения отвечает принципам тренинга - «освоил в безопасных условиях, попро­буй в реальных обстоятельствах». В масштабе жизненных перемен речь идет о постепенном восстановлении самостоятельности и

» личной ответственности. Постепенное освоение обозначает гене­рализацию, т. е. обобщение и распространение восстанавливаемых навыков, умений и знаний на все сферы жизни с постоянным усложнением задач. Например, при возвращении навыков само­стоятельного проживания при соответствующем развитии орга­низационных форм снятие ограничений выглядит следующим образом: стационар длительного пребывания - реабилитацион­ное отделение - временные места проживания (общежитие) - защищенные группы проживания - собственное жилье. Анало­гично происходит восстановление трудового статуса: трудовая те­рапия в больничных условиях - предприятия для лиц с опреде­ленными нарушениями - защищенные рабочие места - работа, предоставляемая на общих основаниях.

Третий этап - этап закрепления и поддержки пол­ного или частичного социального восстановления. На этой стадии психосоциальная реабилитация направлена на повторение дос­тигнутого успеха и постоянное обращение к помощи всякий раз, когда возникает в ней необходимость, поскольку эффект боль­шинства образовательных, тренинговых и других программ со­храняется лишь определенное время, а симптомы могут периоди­чески обостряться. Кроме того, доказано, что изменения проис­ходят вначале в относительно быстром темпе, но с течением вре­мени ослабляются. В этом случае необходимо проводить психосоци­ альную поддержку.

Концепция психосоциальной реабилитации в качестве систе­мы восстановления характеризуется определенными принципами.

Процесс психосоциальной реабилитации может быть начат

на любом этапе оказания психиатрической помощи, вне острых

состояний, однако прогноз более благоприятен при более раннем

начале психосоциальной терапии. Для различных групп больных

определяют три направления психосоциальной работы. Первое

направление связано с работой с недавно заболевшими людьми,

т. е. предполагает вмешательство сразу после первого психотиче­

ского эпизода. Второе направление развивается в целях вторичной

профилактики, предупреждения повторных обострений и регос-

питализаций. Частые госпитализации пациентов требуют привле­

чения многих ресурсов и средств психиатрической помощи, по­

этому возникает необходимость в разработке специальных восста­

новительных программ для этой категории. Третье направление

связано с большим числом больных с длительным, иногда мно­

голетним, пребыванием в стационарах. Такие пациенты условно

названы «оседающими», а главной реабилитационной задачей в

этих случаях выступает развитие навыков независимого прожива­

ния в противоположность госпитальному.

Необходимо формулировать цель каждого вмешательства с

определением временного периода для придания структуры и от-

ветственности процессу психосоциальной реабилитации. Психосо­циальные вмешательства должны быть, во-первых, дифференци­рованы и направлены на достижение конкретной цели и, во-вто­рых, ограничены во времени. В психосоциальной реабилитации этим условиям наиболее полно соответствует деление программ на отдельные модули: психообразовательный модуль, модуль развития навыков общения, модуль самостоятельного прожива­ния, модуль организации занятости.

Выбор формы вмешательства для каждого больного должен

осуществляться в соответствии с особенностями психосоциальной

проблематики. Предполагается, что каждое психиатрическое учреж­

дение в идеальном варианте должно располагать несколькими по­

стоянно работающими и выполняющими разные задачи группами.

В случае если наблюдаются группы со смешанными проблемами,

необходимо сочетать различные по содержанию занятия, направ­

ленные как на развитие общения, так и на повышение знаний о

болезни и формирование инструментальных навыков.

Последовательность психосоциальных воздействий осуще­

ствляется с учетом все большего приближения к обычным жиз­

ненным требованиям и достижению социальной компетентности.

Этапность реабилитационного процесса должна приводить к дос­

тижению конечной цели - независимости и повышению соци­

ального статуса психически больных. Вместе с тем учитывается

максимально возможный уровень восстановления для каждого

индивида, так, при высокой степени сохранности личности про­

межуточные реабилитационные формы могут не использоваться,

При завершении каждого этапа или всей программы психо­

социальной реабилитации следует обращать внимание на необхо­

димость поддерживающих непрерывных или периодических пси­

хосоциальных воздействий. Этот принцип подчеркивает роль пси­

хосоциальной поддержки, ведения индивидуального случая и пат­

ронирования людей с психическими расстройствами.

Эффективным примером психосоциальных реабилитационных технологий является модуль независимого проживания. Восстанов­ление навыков самостоятельного проживания особенно важно для хронически больных, которые после длительного пребывания в стационарных учреждениях или проживая отдельно, испытывают сложности в выполнении повседневных действий по самообслу­живанию, стирке и уборке, приготовлении пищи и других навы­ках самообеспечения. Поэтому в состав групп, участвующих в мо­дулях независимого проживания, входят прежде всего больные с длительной госпитализацией и утратой или выраженным сниже­нием навыков повседневной жизни и самообслуживания, а также социально дезадаптированные хронические больные в амбулатор­ных условиях, в особенности одиноко проживающие.

3866 0

Реабилитация психических больных

Реабилитация психических больных, полагает М.М.Кабанов, имеет свои особенности в отличие от "общемедицинской реабилитации" и, прежде всего, предполагает "ресоциализацию", т.е. акцент на личность больного в целом и на социальные аспекты его проблем.

По мнению М.М.Кабанова, принципы реабилитации психических и наркологических больных фактически идентичны. В области наркологии они имеют свои особенности, обусловленные клиникой наркологического заболевания, личностными девиациями, социальным статусом больных и пр.

М.М.Кабанов выделил три этапа реабилитации психически больных, которые, с учетом нозологической специфики, используются и в наркологии:
1) восстановительная терапия , направленная на предотвращение формирования психического дефекта и инвалидности; на этом этапе используются фармакотерапия, физиотерапия, ЛФК, лечение средой, занятостью и т. д.;

2) реадаптация, которая преследует цель приспособления больного на том или ином уровне к условиям внешней среды; преобладает психосоциальное воздействие, включающее стимуляцию социальной активности различными методами (трудотерапия, обучение профессии, воспитательная работа, работа с родственниками и т.д.;

3) собственно реабилитация - восстановление индивидуальной и общественной ценности больного; бытовое и трудовое устройство, рекомендуется участие в работе АА, НА и т.д. При этом автор считает, что больные алкоголизмом не нуждаются во втором этапе реабилитации (при отсутствии выраженной алкогольной деградации).

Акцент реабилитационных мероприятий переносится на социальную и трудовую сферы деятельности.

Предложенная М.М.Кабановым система реабилитации больных с нарушенным психическим здоровьем базируется на таких положениях, как комплексность, мультидисциплинарность, целостность ("связанность") системообразующих элементов, динамическая связь между компонентами системы, иерархичность по "горизонтали" и "вертикали".

При этом входящие в систему составляющие обладают относительной автономией. В частности, каждый этап реабилитации автономен, его реализация приводит к достижению определенной цели и, естественно улучшает состояние больного. Однако только завершение третьего этапа способно привести к стойкой ремиссии или выздоровлению.

Но и третий этап не может быть реализован без первых двух. Следовательно, известный постулат "Целое больше суммы своих частей" хорошо иллюстрирует понимание реабилитации как сложной медико-социальной системы, которая эффективна только в случае комплексного и поэтапного функционирования всех ее подсистем.

В.Т.Кондрашенко, А.Ф.Скугаревский (1983) полагают, что реабилитация - это динамическая система взаимосвязанных компонентов, которые нельзя свести ни к отдельным методам (психотерапия, трудотерапия), ни к конечной цели (трудоустройство и пр.).

Реабилитация больных алкоголизмом - это система мероприятий медицинского, психологического и социального характера, проводимых после возникновения заболевания, а также направленных на его профилактику. Основываясь на работах М.М.Кабанова, они считают, что к основным принципам реабилитации больных алкоголизмом следует отнести: партнерство (врач - больной), разносторонность (разноплановость, комплексность мероприятий), единство биологических и психо-социальных методов воздействия, ступенчатость (переходность, переход от стационарного лечения к амбулаторному и др.).

В.И.Михайлов (1997) полагает, что социальная дезадаптация больных гашишной наркоманией требует применения комплекса социально-реабилитационных мероприятий - медицинских, воспитательных, трудовых и пр. Такой подход способствует реадаптации и стабильной рессоциализации больных.

По мнению Т.Н.Дудко (1998, 1999) реабилитация в наркологии - это сложная медико-психо-социальная система, направленная на восстановление физического, психического и духовного здоровья наркологического больного, его личностного и социального статуса, способности полноценного функционирования в обществе без употребления ПАВ, вызывающих болезненную зависимость и негативные социальные последствия.

Т.Н.Дудко, В.Е.Пелипас, В.И.Ревенко (1998) полагают, что реабилитация - это не только освобождение больного от болезненной зависимости от ПАВ, но и возвращение его в семью, в общество, где он вновь способен выполнять свои социально полезные функции - члена семьи, трудового коллектива, гражданина и проч.

Авторами были выделены следующие принципы медико-социальной реабилитации: добровольность, комплексность (бригадность), единство медико-биологических и психо-социальных методов реабилитации, преемственность (этапность), доверие и партнерство, долгосрочность, интегративность, отказ от патернализма.

В 2000 г. под руководством Н.Н.Иванца группой сотрудников НИИ наркологии МЗ РФ (М.Г.Цетлин, В.Е.Пелипас, Т.Н.Дудко, Ю.В.Валентик и др.) была создана концепция реабилитации больных, страдающих наркологическими заболеваниями, в учреждениях здравоохранения.

Отмечено, что реабилитация в наркологии - это система медицинских, психологических, воспитательных, образовательных, социальных, правовых, трудовых мер, направленных на личностную реадаптацию больных, их ресоциализацию и реинтеграцию в общество при условии отказа от употребления ПАВ, вызывающих зависимость.

Цель реабилитации - восстановление (или формирование) нормативного личностного и социального статуса больного на основе раскрытия и развития его интеллектуального, нравственного, эмоционального, творческого потенциала. Задача реабилитации определяется необходимостью достижения ее конечной цели с учетом важнейших аспектов жизненной ситуации больного - медицинского, личностного, социального - путем ее активной направленной реорганизации.

В качестве принципов реабилитации выделены следующие:
1) добровольность участия больного в лечебно-реабилитационном процессе (ЛРП);
2) доступность и открытость реабилитационных учреждений;
3) доверительность и партнерство;
4) единство социально-психологических и медико-биологических методов целевого воздействия;
5) многообразие и индивидуализация форм (моделей) реабилитационных мероприятий.

Этапы реабилитации - адаптационный, интеграционный (включение больного в полном объеме в продолженную программу), стабилизационный (удержание больного в программе, подготовка к переходу к следующему этапу ЛРП, т.е. к переходу в другое специализированное учреждение или к выписке домой).

Условия или требования к осуществлению ЛРП:
а) отказ больного от употребления ПАВ;
б) личная ответственность за успешную реализацию ЛРП;
в) опора на позитивные, личностно значимые для пациента социальные ценности;
г) обеспечение правовой и организационной регламентации ЛРП;
д) создание в реабилитационном учреждении единой "бригады" ("команды") специалистов.

В 2001 г. была разработана концепция реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих ПАВ, для Министерства образования РФ (Т.Н.Дудко, Ю.В.Валентик, Н.В.Вострокнутов, Л.А.Котельникова, А.А.Гериш, под общим руководством Г.Н.Тростанецкой).

Она рассматривается как система воспитательных, психологических, образовательных, медицинских, социальных, правовых, трудовых мер, направленных на отказ от приема психоактивных веществ, формирование антинаркотической установки личности, ее ресоциализацию и реинтеграцию в общество.

Цель реабилитации - возвращение несовершеннолетних к жизни в обществе на основе восстановления физического и психического здоровья, отказ от ПАВ, восстановление (или формирование) его нормативного личностного и социального статуса.

Лечебно-реабилитационный процесс предполагает использование ряда основных принципов:
1) добровольное согласие пациента на участие в реабилитационных мероприятиях;
2) прекращение приема ПАВ;
3) конфиденциальность;
4) системность реабилитационных мероприятий на основе использования "бригадного" подхода;
5) этапность реабилитационных мероприятий;
6) позитивная направленность реабилитационных мероприятий;
7) ответственность;
8) включение в реабилитацию основных значимых других лиц;
9) реорганизация жизненной среды и формирование реабилитационной среды;
10) дифференцированный подход к реабилитации различных групп несовершеннолетних;
11) социальной и личностной поддержки после выписки из реабилитационного учреждения.

Выделены следующие этапы реабилитации:
а) начальный (вход в программу) - продолжительностью до 2-х месяцев;
б) развернутый (основной этап) - до 6-8 месяцев;
в) завершающий (выход из программы) - до 2-3 месяцев.

Кроме того, предложен профилактический блок мероприятий, реализуемый после завершения основной программы реабилитации. Он направлен на создание социальной поддержки, предотвращение срывов и рецидивов заболевания.

П.Д.Шабанов, О.Ю.Штакельберг (2000), обобщая основную направленность различных программ реабилитации наркологических больных, полагают, что их цель заключается в реадаптации и ресоциализации наркозависимого и его семьи.

Реабилитационные центры должны удовлетворять ряду следующих условий:
а) быть достаточно удалены от больших городов и промышленных комплексов;
б) соблюдать этапность в выполнении реабилитационных программ;
в) соблюдать определенные принципы оградительного режима: справедливость, строгость, заботливость, интеграция в проблемы пациента, постоянная работа с семьей пациента.

Ю.В.Валентик (2001) рассматривает реабилитацию в наркологии как "системный и многоаспектный процесс". По его мнению, основными составляющими такого процесса являются медицинская реабилитация (третичная профилактика), психологическая (личностная), в том числе духовная реабилитация, социальная реабилитация.

Цель реабилитации - восстановление (или формирование) нормативного личностного и социального статуса больного, позволяющая реинтегрироваться (интегрироваться) в общество, на основе отказа от употребления ПАВ.

Из принципов реабилитации автор выделяет такие: добровольность (согласие); отказ от употребления наркотиков (ПАВ); ответственность; опора на социальные ценности и нормы; этапность; системность и командная работа; дифференцированность.

О.В.Зыков, А.Д.Артемчук и др. (2001) говорят о едином "реабилитационном пространстве" (РП), "представляющем собой территориальную систему учреждений, служб, ведомственных структур, общественных инициатив и организаций, принимающих участие в профилактике социальной дезадаптации несовершеннолетних и их реабилитации".

Цель РП заключается в позитивной социализации несовершеннолетних; основные принципы РП - клиентоцентризм, системность, развитие системы, целостность усилий, начиная от клиента, его семьи и проч. и до законодательства и государственной социальной политики.

В.В.Батищев, Н.В.Негериш (2001) придают большое значение созданию в лечебных учреждениях для наркологических больных лечебно-реабилитационной среды, обеспечивающей безопасность и защищенность заинтересованных в лечении лиц от больных, не мотивированных на лечение, склонных к агрессивным, антисоциальным и провокационным формам поведения.

Согласно их мнению, реабилитационная среда в отделении, программа психотерапии и реабилитации создаются и функционируют преимущественно в интересах тех больных, которые стремятся к выздоровлению, максимально быстрой адаптации и ресоциализации. Каждый специалист отделения ощущает себя членом команды, решающей общие задачи.

В практическом отношении реабилитация - это единая система "взаимодействия компонентов для получения фиксированного полезного результата" (П.К.Анохин, 1971). Поэтому реабилитация рассматривается как медико-социальная система, имеющая свои принципы, этапы и закономерности функционирования (Bertalanffy, 1960; М.М.Кабанов, 1971; И.В.Блауберг, Э.Г.Юдин, 1973; Ю.В. Валентик, 1997; Т.Н.Дудко, 1997, и др.).

Наркология, выделенная из психиатрии в 1975 г., вместе с тем остается преимущественно психиатрической дисциплиной, составляя с ней в клиническом, социальном и правовом плане единое целое. За более чем двадцатипятилетний период своего "независимого" существования отечественная наркология оформилась в развитую специализированную службу, располагающую мощной сетью лечебно-профилактических учреждений, квалифицированным кадровым потенциалом, системой профессиональной подготовки и т.д.

Одновременно обозначилось детерминированное практикой сближение наркологии с социальными науками (психологией, педагогикой, социологией, социальной философией и др.). Активно реализуется тенденция создания собственного понятийного аппарата, профессиональной терминологии.

Накопленные знания позволяют сегодня сформулировать и систематизировать основные принципы реабилитации наркологических больных, используя системный подход к анализу этой проблемы как один из методов современного научного исследования.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Постоянное возрастание доли лиц, страдающих психическими расстройствами во всем населении, становится актуальной социально-психологической тенденцией практически всех развитых стран мира. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) около 450 миллионов жителей Земли имеют какие-либо психические расстройства. Эта проблема в тот или иной период времени затрагивает каждую четвертую семью. Во многих странах Европейского региона ожидаемая продолжительность жизни за одно десятилетие уменьшилась на 10 лет, что во многом связано со стрессами и патологическими состояниями психического характера. До 30% всех обращений к врачам общей практики связаны с проблемами психического здоровья; в течение жизни шизофренией болеют свыше 3 миллионов взрослых (7 из 1000 человек), при этом в 33% случаев начало заболевания приходится на подростковый возраст. Ежегодно примерно 33,4 миллиона человек в европейских странах страдают от тяжелой депрессии. Согласно прогнозам к 2020 г., показатель заболеваемости психическими расстройствами повысится с 12% до 15% . Факты и цифры, опубликованные ВОЗ, свидетельствуют о серьезности ситуации.

Поиск средств социальной реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами, становится одной из важных задач современной социальной работы в России. Это обусловлено основными факторами, такими как масштаб распространения числа лиц, страдающих психическими расстройствами, клиническими особенностями психических расстройств, заметным влиянием неблагоприятных социально-психологических факторов. Во многом эта задача обусловливается глобальным постарением населения (психические отклонения выявляются у 60-70% пожилых людей).

В связи с этим требуется обеспечение соответствующих условий социальной реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами, оказание психиатрической помощи в комплексе с медицинскими и социальными мерами.

Таким образом, проблемная ситуация нашей дипломной работы заключается в противоречии между увеличивающимся количеством лиц, страдающих психическими расстройствами и переходом от чисто медицинского подхода оказания помощи к биологическому, психологическому и социальному подходам одновременно.

Цель исследования: изучить теоретические и методические основы социальной реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами.

Задачи исследования:

Изучить социономический портрет лиц, страдающих психическими расстройствами.

Рассмотреть технологии социальной реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами.

Выявить психотерапевтические методики, способствовавшие социальной реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами.

Изучить опыт деятельности Центра дневного пребывания граждан пожилого возраста и инвалидов «Здоровье».

Объект исследования: процесс социальной реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами.

Предмет исследования: мероприятия, направленные на социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.

1.1 Социономический портрет людей, страдающих психическими расстройствами

Одним из основных показателей здоровья нации и одной из важнейших государственных проблем в социальной сфере является инвалидность.

Последнее десятилетие XX века характеризуется ростом общего контингента инвалидов, состоящих на учете в органах социальной защиты населения. По данным РИА «Новости», в 2004 году в России насчитывалось 11 млн. 400 тыс. инвалидов, из них детей-инвалидов 268 тысяч. Ежегодно инвалидами в России становится 1 млн. 200 тысяч человек, причем 95 - 97% из них пожизненно остаются инвалидами. Увеличивается количество болезней молодого поколения, которые носят чаще всего социально обусловленный характер. Если в 1997 году уровень инвалидности на 10 тысяч населения в возрасте от 0 до 15 лет составлял 179,7 тысяч человек, то в 1999 году составил 203,8. Инвалиды составляют 6% населения РФ. При этом более 80% составляют инвалиды I - II групп.

В то же время статистика инвалидности более чем противоречива. Разница в оценке по различным статистическим источникам весьма ощутима - 4 млн. человек, что составляет около 3% населения России. В основном, эта разница складывается из-за несовместимости двух подходов.

Согласно первому подходу, инвалиды рассматриваются как получатели пенсий по инвалидности. В этом случае все инвалиды, не получающие пенсии по инвалидности (те лица, которые получают пенсию по старости, по потере кормильца и не претендуют на пенсию по инвалидности), автоматически остаются за рамками статистического учета.

Второй подход предполагает определение инвалидов как получателей всех видов социальной помощи (отраслевых пенсий, пенсий по старости и пр.). Самым уязвимым звеном российской статистики остается то обстоятельство, что она фиксирует не численность лиц, имеющих физические недостатки, а численность получателей социальных льгот, что является не одним и тем же.

Таким образом, анализ динамики показателей контингента инвалидов в России свидетельствует о четкой тенденции к увеличению численности инвалидов.

В России при Петре I инвалидами являлись военнослужащие, которые вследствие заболевания, ранения или увечья были неспособны нести воинскую службу и которых направляли на дослуживание на штатские должности. Со второй половины XIX в. термин распространялся и на штатские лица, ставшие жертвами войны.

В настоящее время ВОЗ были приняты Стандарты для мирового сообщества со следующими признаками понятия «инвалидность»:

Любая потеря или нарушение психологической, физиологической или анатомической структуры или функций;

Ограничение или отсутствие способности выполнять функции так, как считается нормальным.

Согласно Федеральному Закону «О социальной защите инвалидов в РФ», инвалидом является лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к ограничению жизнедеятельности и вызывающими необходимость его социальной защиты.

Правительством РФ был утвержден перечень социально значимых и опасных для окружения заболеваний. К таким заболеваниям относятся: туберкулез, гепатит В и С, СПИД, сахарный диабет и другие заболевания. Психические расстройства в перечне занимают по значимости пятое место.

В настоящее время официальная статистика располагает данными о причинах первичной инвалидности взрослого населения (старше 16 лет). Перспектива получения соответствующих качественных данных в отношении детского населения связана с завершением работы по внедрению уже разработанной и апробированной соответствующей учетной и отчетной документации.

Половина всей первичной инвалидности взрослого населения обусловлена болезнями системы кровообращения, 10% - злокачественными новообразованиями, по 4-6% новых инвалидов ежегодно прибавляют болезни нервной системы, травмы, психические расстройства, болезни органов дыхания и болезни костно-мышечной системы (Таблица 1).

Таблица 1. Первичная инвалидизация населения Российской Федерации в 1995г. (на 10 000 населения)

Первично признанные инвалидами

16- 44(женщины) 16-49 (мужчины)

45-54 (женщины) 50-59 (мужчины)

55 и старше (женщины) 60 и старше (мужчины)

1 - Туберкулез 2 - Злокачественные новообразования 3 - Психические расстройства 4 - Болезни нервной системы и органов чувств 5 - Болезни системы кровообращения 6 - Болезни органов дыхания 7 - Болезни органов пищеварения 8 - Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

9 - Болезни эндокринной системы 10 - Травмы

Длительный период времени считалось, что наиболее важным заболеваниями населения являются заболевания, ассоциированные с высокой смертностью, такие как болезни сердечнососудистой системы и злокачественные новообразования. Однако, детальный анализ данных по количеству потерянных лет качественной жизни, предпринятый Всемирным банком и ВОЗ, показал, что психические заболевания, такие как депрессия и деменция, которые ранее не рассматривались в качестве важнейших причин потери здоровья населения, занимают третье и четвертое место, после ишемической болезни сердца и инсультов. Более того, по потерям лет качественной жизни в результате инвалидизации в промышленно развитых странах мира психические заболевания занимают первое место, отвечая за 11,8% всех потерянных вследствие инвалидизации лет жизни, вслед за ними деменции - 8,9%. При этом очень важно, что распространенность деменций и, соответственно, их значимость увеличиваются по мере старения населения. В 2000 году в государственные внебольничные учреждения России обратились за психиатрической и наркологической помощью 7 млн. 536 тысяч человек (5,2% населения). В специальном докладе Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации "О соблюдении прав граждан, страдающих психическими расстройствами", в качестве основных причин роста психической заболеваемости назывались "неблагоприятная социально-экономическая обстановка в стране, социальная незащищенность, безработица, межнациональные и этнические конфликты, вынужденная внутренняя и внешняя миграция и другие факторы, которые способствуют развитию стрессовых состояний" .

В конце XX века были проведены исследования в 15 экономически наиболее развитых странах мира, которые убедительно показали катастрофический рост социально детерминированных психических и поведенческих расстройств. Так, за 93 года (1900-1993 гг.) количество пограничных расстройств возросло в 21,4 раза, из них невротических и связанных со стрессом -- в 61,7 раза; количество лиц, страдающих алкоголизмом -- в 8,2 раза, олигофрениями -- в 30 раз.

Происходящее изменение отношения общества к лицам, страдающих психическими расстройствами, тесно связано с растущим в последнее время процессом гуманизации всей медицины. В психиатрии это выразилось, прежде всего, в оживлении интереса к проблемам социальной психиатрии, на важность изучения которых уже давно обратила внимание ВОЗ. Инвалидом может оказаться любой человек в любой жизненный период. Независимо от факта инвалидизации люди стремятся к поддержанию социальных связей и отношений, к самореализации и саморазвитию. История развития человечества свидетельствует о том, что инвалиды в разное время занимали различное положение в обществе и оказывали влияние на него.

Лица, страдающие психическими расстройствами, подвергаются стигматизации в течение 2000 лет. Происхождение термина «стигматизация» связано со словом «стигма», которым в Древней Греции называли клеймо на теле преступника или раба. Со второй половины XIX века это слово стало использоваться в переносном смысле как «метка», «позорное клеймо», а в медицине - как «признак болезни».

Первым комплексным исследованием, посвящённым проблеме стигматизации, была работа американского социолога И. Гоффмана «Стигма. Об особенностях искалеченной личности» (1963 г.). В работе автор даёт определение стигматизации как процесса выделения индивидов на основании некоторых отклонений от нормы с целью применения общественных санкций. Более современное определение стигматизации, данное русскоязычными авторами (М. Кабанов, А. Ломаченков, А. Коцюбинский, Г. Бурковский, А.Юрьев), гласит: «Стигматизация - негативное выделение обществом индивидуума (или социальной группы) по какому-либо признаку с последующим стереотипным набором социальных реакций на данного индивидуума (или представителей данной социальной группы)».

Проявлению стигмы к лицам, страдающим психическими расстройствами, посвящена работа А. Курбанова «Гражданско-правовые отношения в сфере психического здоровья: исторический аспект». Он пишет: «Истории известны два основных типа отношения к людям, страдающих психическими расстройствами, - отвержение и почитание. Согласно первому, деяния таких лиц признавались преступлениями, за которые следует божья кара. В памятниках права, начиная с римского, таких лиц называли «в уме лишенные», «безумные», «умалишенные», «сумасбродные», «действующие в припадке болезни, приводящей в умоисступление или совершенное беспамятство», «душевнобольные и слабоумные» и даже «одержимые бесом», «беснующиеся», «скудоумные», «юродивые», «под видом изумления бываемые» и «лунатики (сонноходцы)».

На всех этапах развития государственности существовал институт общественного призрения лиц, страдающих психическими расстройствами. Характер его законодательного регулирования был обусловлен отношением государства, общества к лицам, страдающим психическими расстройствами, степенью понимания причин возникновения и форм проявления психических расстройств. Организация общественного призрения определялась уровнем развития общественных отношений, сословными различиями и накоплениями, естественнонаучными знаниями и материальными возможностями государства. Исходным началом служило положение, согласно которому, «на государстве лежит обязанность покровительствовать, а в случае нужды и помогать существованию всем, кто по своему умственному состоянию не способен исполнять требования общественного порядка». При этом государство отделяло призрение лиц, страдающих психическими расстройствами от призрения других категорий граждан, например, малолетних или лиц с физическими недостатками. Это было связано с необходимостью совмещать процесс лечения и специального врачебного наблюдения с целью охраны, как самого больного, так и общества от опасных проявлений болезни.

В период позднего средневековья считалось, что психическая болезнь есть божье наказание. Распространение христианства в средние века несло с собой идеи гуманности, благотворительности и вызвало к жизни систему монастырского призрения лиц, страдающих психическими расстройствами. Однако факты свидетельствуют о наличии противоположного подхода к лицам, страдающих психическими расстройствами, представителей власти и духовенства: они принимали лиц, страдающих психическими расстройствами за колдунов и людей, угрожающих господствующему строю, применяли к ним жесткие меры наказаний. Множество экзальтированных помешанных были сожжены на кострах для предотвращения воображаемой опасности».

Благодаря постепенному воплощению в жизнь фундаментальных положений Всеобщей декларации прав человека (от 10 декабря 1948 г.) о признании достоинства, присущего всем членам общества, о праве каждого на социальное обеспечение, на «такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания оптимального уровня здоровья и благосостояния самого инвалида и членов его семьи», отношение к инвалидам претерпевает коренные изменения. ???ссылка

Так, в современной России очевиден кризис традиционной системы психиатрической помощи, что является значимой проблемой современного общества, так как количество диагностируемых и регистрируемых психических нарушений граждан продолжает неуклонно расти. Причиной подобного состояния психиатрической помощи в России являются не столько устаревшие принципы ее оказания, сколько общее состояние неустроенности всей медико-социальной сферы. Отечественная система психиатрической помощи, которая была основана на принципах бесплатности, дифференцированности, преемственности и ступенчатости успешно функционировала на протяжении многих десятилетий. Эти традиции в современной психиатрии во многом утрачены в связи со сменой политического строя, общественной системы, поэтому возникает необходимость создания новых форм психиатрической помощи, исходя из имеющихся кадровых и финансовых ресурсов.

Ни одна наука не вызывала за свою историю столько споров и разногласий, как психиатрия. Отметим, что психиатрия - древнейшая из медицинских наук: принципы психиатрии использовали в лечении недугов еще люди первобытного общества, не умея разделить страдания душевные и телесные. В дальнейшем все более заметной становится тенденция к выделению психиатрии в отдельную область медицины. Окончательное обособление психиатрии от остальных направлений медицины происходит под влиянием работ З. Фрейда.

В России психиатрия зародилась довольно давно (опыт монастырской психиатрии, создание специальных больниц и приютов для душевнобольных). Позже в России успешно развивались самостоятельные направления изучения психической деятельности человека, базировавшиеся на прочных естественнонаучных традициях (И.М.Сеченов, В.М. Бехтерев, С.С. Корсаков).

Одной из важнейших задач развития психиатрических служб в настоящее время является переход от чисто медицинской к биологической, психологической и социальной моделям оказания помощи. Практическим применением биопсихосоциальной модели является социально ориентированная клиническая практика. Она основана на доверии, которым проникнуты отношения специалиста и клиента. Доверие -- это фундаментальный принцип биопсихосоциально ориентированной клинической практики, в которой одухотворяется профессиональная деятельность специалиста. За редким исключением, в большинстве медицинских публикаций при описании модели отношений акцент делается на профессиональных полномочиях специалиста, и редко обращают внимание на то, что определяет эмоциональный климат отношений между специалистом и клиентом. Поэтому в биопсихосоциальной модели следует придавать особое значение эмоциональному фону, создающему атмосферу заботы, доверия и открытости в отношениях специалиста и клиента.

В связи с этим все большее внимание необходимо уделять не только клиническим, но также психологическим и социальным факторам, личностным и социальным особенностям индивида в их взаимодействии, и, таким образом, оказывать более разностороннюю и эффективную помощь.

В последнее время наблюдаются общие тенденции в развитии психиатрии:

акцент в работе смещается с крупных лечебных учреждений на местные медицинские центры и психиатрическую помощь на социальной основе;

укрепление социальной психиатрии, которая сформировалась на стыке наук: психиатрии, социологии и социальной работы;

участие общественных движений в защиту лиц, страдающих психическими расстройствами.

Социальная психиатрия - важная новая ветвь психиатрии, которая стремится выяснить роль социальных факторов в психических заболеваниях, отношение общества к людям, страдающим психическими расстройствами, социальные следствия психических заболеваний, социальную организацию лечебных учреждений и врачей в отношении к пациентам. Преимущество биопсихосоциального подхода перед подходом медицинской науки в том, что происходит поиск взаимосвязи между психическими заболеваниями и социальными явлениями, исследуется влияние социума на характер течения и прогноз развития психического заболевания.

Профессиональная социальная работа в лечебном психиатрическом учреждении является одной из составных частей социальной психиатрии в целом. Целенаправленные действия по внедрению социальной работы в область психиатрии в России начались с 1995 года, когда Правительство Российской Федерации приняло Постановление N 383 "О Федеральной целевой программе "Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи (1995-1997годы)".

Эта программа предполагала наличие в штате лечебного психиатрического учреждения специалистов по социальной работе, которые должны заниматься решением вопросов социального благополучия пациентов, что свидетельствует о необходимости совершенствования психиатрической помощи.

Таким образом, общая цель психиатрического лечения и социальной работы состоит в интеграции лиц, страдающих психическими расстройствами в социальную реальность. Лечение стало более гуманным, ориентированным на окружающее общество. Цель социальной работы - адаптировать и интегрировать, помогать и защищать лиц, страдающих психическими расстройствами, поэтому внедрение социальной работы в психиатрию является актуальной задачей.

1.2 Реабилитация как технология социальной работы

Изучение особенностей социально - психологической работы с лицами, страдающими психическими расстройствами, привлекает внимание исследователей. Этот интерес отчасти объясняется радикальными изменениями в ряде западных стран: функции, связанные с адаптацией, уходом и заботой о лицах, страдающих психическими расстройствами, были возложены не на различного рода медицинские учреждения, но на само общество. Возникла необходимость интеграции людей, страдающих психическими расстройствами в общество. Лица, страдающие психическими расстройствами, нуждаются в большей степени по сравнению с другими инвалидами в социальной реабилитации и интеграции.

Очевидно, что успех этой интеграции связан с различными факторами, такими как изменение обыденных представлений о лицах, страдающих психическими расстройствами, которые веками подвергались стигматизации, изолировались от общества, но крайне важно сконструировать представление самих людей, страдающих психическими расстройствами об окружающем мире через призму собственного недуга. Последнюю задачу на протяжение значительного промежутка времени позволяла решить социальная реабилитация людей, страдающих психическими расстройствами. Вслед за М.М. Кабановым мы понимаем социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами, как их ресоциализацию.

В настоящее время существует различное понимание сущности реабилитации.

По определению ВОЗ, реабилитация - это процесс, целью которого является профилактика инвалидности в период лечения заболевания и помощь больным в достижении максимально физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности, на которую они способны в рамках существующего заболевания.

По определению ВОЗ, реабилитация рассматривается как скоординированное применение медицинских, социальных, просветительских и профессиональных мероприятий, включающих обучение или переобучение инвалидов для достижения по возможности наиболее высокого уровня функциональной активности.

Реабилитация - система мероприятий, имеющих целью быстрейшее и наиболее полное восстановление здоровья больных и инвалидов, и возвращение их к активной жизни и общественно полезному труду.

Сущностью реабилитации является не только и не столько восстановление здоровья, сколько восстановление или создание возможностей для социального функционирования при том состоянии здоровья, которым после излечения обладает инвалид. Цель реабилитации - «восстановление социального статуса инвалида, достижение им материальной независимости и его социальная адаптация».

Социальную адаптацию будем понимать как процесс приспособления индивида к изменившейся социальной среде с целью выживания, воспроизводства и развития.

В настоящее время реабилитация (позднелат. rehabilitatio - восстановление, от rehabilito - восстанавливаю) понимается как система различных мероприятий (государственных, экономических, медицинских, психологических, социальных и других), направленных не только на оптимальное приспособление больного (инвалида) к жизни и труду, но и на предупреждение того или иного дефекта (инвалидности).

Таким образом, в понимании реабилитации можно выделить следующие аспекты:

1. Реабилитация может рассматриваться как система мер, направленных на расширение задач достаточно широкого диапазона - от привития элементарных навыков до полной интеграции в общество;

2. Реабилитация может рассматриваться и как результат воздействия на личность, отдельные психические и физические функции;

3. Реабилитация имеет тесную взаимосвязь с восстановительным лечением. При этом в процессе лечения устраняются болезненные патологические явления, а в процессе реабилитации идет воздействие на остаточные, способные к восстановлению функции.

В международной терминологии используется термин «нормализация» по отношению к лицам, страдающим психическими расстройствами. Данный термин отражает политику государства по отношению к лицам, страдающим психическими расстройствами в области обслуживания, образования, трудовой деятельности, жилищных условий, образа жизни.

Необходимо выделить наиболее приоритетные факторы, оказывающие влияние на процесс реабилитации:

возраст, в соответствии с которым определяются цели и задачи реабилитации (детский, средний, пожилой);

характер патологии, который диктует формы и методы реабилитации (обучение санитарно - гигиеническим навыкам, обучение профессии, рациональное трудоустройство и др.);

госпитализм - общий фактор для больных (инвалидов), находящихся в стационарных учреждения (больницах, домах - интернатах), независимо от возраста и характера патологии.

Виды реабилитации подразделяются на:

Медицинскую реабилитацию;

Социально - средовую реабилитацию;

Профессионально - трудовую реабилитацию;

Психолого - педагогическую.

Медицинская реабилитация инвалидов - комплекс медицинский мер, направленных на восстановление или компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, приведших к инвалидности. Меры медицинской реабилитации разнообразны и включают восстановительное и санаторно-курортное лечение, профилактику осложнений и прогрессирование заболевания.

Социально-средовая реабилитация инвалидов - комплекс мер, направленных на создание и обеспечение условий для социальной интеграции инвалидов, восстановление (формирование) социального статуса, утраченных общественных связей (на макро- и микроуровне). Социально - средовая реабилитация осуществляется в двух самостоятельных направлениях:

Приспособление окружающей среды к потребностям инвалидов (обеспечение средствами передвижения, протезно-ортопедической помощью, тифлотехникой (разработка технических средств для обучения, профессиональной подготовки, трудовой деятельности и культурно-бытового обслуживания слепых, слабовидящих и слепоглухих людей), сурдотехникой и другими техническими средствами для труда, быта, обучения, досуга, физкультуры и спорта, духовно - нравственного развития и иных сфер жизни);

Приспособление инвалида к окружающей среде, развитие навыков, обеспечивающих возможность самообслуживания. Это меры, позволяющие инвалидам адаптироваться к «новым» условиям существования.

Профессионально-трудовая реабилитация - комплекс мер, направленных на восстановление профессиональной трудоспособности инвалидов в доступных и показанных ему по состоянию здоровья видах и условиях труда, а также на достижение инвалидом материальной независимости и само обеспечения. Профессиональная реабилитация включает экспертизу потенциальных профессиональных способностей, профессиональную ориентацию и отбор, профессиональное обучение и переобучение инвалидов, и их трудоустройство. Сущность профессионально-трудовой реабилитации не ограничивается мероприятиями по обучению (переквалификации). Обучение имеет прямое отношение к будущему трудоустройству и, следовательно, оказывает непосредственное влияние на качество и уровень жизни инвалида.

В условиях перехода к рыночным отношениям профессиональное обучение инвалидов должно быть нацелено на обучение престижным профессиям, предпринимательской деятельности для обеспечения конкурентоспособности их на рынке труда. Ситуация на рынке труда приводит к сокращению трудовой занятости инвалидов, что определяет целесообразность создания на предприятиях специальных рабочих мест для их трудоустройства, расширения надомных видов труда, выделение профессий и видов работ для приоритетной занятости инвалидов. Важен дифференцированный подход к реабилитации инвалидов с учетом индивидуальных особенностей, который реализуется через индивидуальные программы реабилитации.

Целостный процесс реабилитации включает три этапа:

Восстановительная терапия;

Реадаптация;

Собственно реабилитация.

Каждый этап имеет свои конкретные задачи и характерные пропорции применяемых воздействий и соответственно осуществляется в различных звеньях психиатрической и социальной помощи .

Целью восстановительной терапии является предотвращение дефекта и восстановление нарушенных функций. На этом этапе проводится активное лечение, и применяют больничные формы психокоррекционной и психотерапевтической работы (осуществляется в стационарах или полустационарах). Реадаптация направлена на приспособление больных к жизни и трудовой деятельности во внебольничных условиях (в лечебно-трудовых мастерских, диспансерах, особых цехах). Особое значение приобретают различного рода мероприятия, направленные на развитие внутренних качеств личности и творческого начала. В рамках собственно реабилитации осуществляется восстановление индивидуального и общественного статуса лиц, страдающих психическими заболеваниями. Эту работу проводят персонал диспансера, специалисты социальной работы, клубы больных, общественные организации.

В методологическом плане необходимо выделение принципов реабилитации:

1) принцип дифференцированности осуществляется с точки зрения подбора мер воздействия с учетом нозологической формы заболевания, глубины поражения органов и систем, характера сопутствующей патологии; с точки зрения конечных результатов (социально-бытовая адаптация, социально-трудовая адаптация, социальная интеграция);

2) принцип последовательности прослеживается в видах реабилитации (медицинской, психолого-педагогической, трудовой, социальной); в методах (восстановительная терапия, замещающая терапия, трудоустройство, бытовая адаптация); в организации (формулирование медицинских показаний, выбор видов труда, досуговых мероприятий).

3) принцип комплексности предполагает единовременный «охват» клиента всеми специалистами, взаимодействие их в процессе реабилитационного воздействия. В методологическом аспекте общепринятым приоритетным направлением считается развитие трудовых навыков.

Корригирующая (воздействующая на интенсивность болезненных симптомов, на эмоциональную сферу, на поведение и моторику, на личность инвалида).

Развивающая, (воздействующая на познавательные функции, на память, внимание, установки, мотивы, способствующая овладению навыками труда).

Социализирующая (способствующая развитию коммуникативных функций, формированию и расширению социального опыта).

Адаптирующая, способствующая установлению контактов с окружающими, в процессе трудовой деятельности, бытовой ориентации, комфортности.

Специфику задач и методов реабилитации при психических заболеваниях определяет направление на ресоциализацию лиц, страдающих психическими расстройствами. Ресоциализация - это процесс повторного усвоения индивидом общественных и других видов норм, ориентиров, ценностей.

Благодаря успехам социальной психиатрии созданы предпосылки для проведения реабилитационных мероприятий, нацеленных на возвращение многих людей, страдающих психическими расстройствами к более активной социальной жизни. Отказ от чрезмерных мер изоляции лиц, страдающих психическими расстройствами, способствует осуществлению профессионального и коммуникативного тренинга, расширению и углублению индивидуальной и групповой психотерапии.

Реабилитация лиц, страдающих психическими расстройствами, основана на системном подходе, при котором больной человек рассматривается как сложная система, имеющая разные уровни функционирования, высшим из которых является социальный, а остальные входят в него в качестве необходимой основы. Процесс реабилитации представляет собой сложную биосоциальную систему, в которой ее цель -- ресоциализация -- выступает в качестве системообразующего фактора. Реабилитация представляет собой не только конечную цель -- восстановление личного и социального статуса инвалида (полное или частичное), но и метод подхода к нему, который характеризуется четырьмя принципиальными положениями:

1) принцип партнёрства;

2) принцип разносторонности (разноплановости) усилий, воздействий и мероприятий, направленных на разные сферы жизнедеятельности инвалида;

3)принцип единства биологических (медикаментозное лечение, физиотерапия и др.) и психосоциальных (психотерапия, трудовая терапия и др.) методов воздействия;

4) принцип ступенчатости.

Реабилитация предполагает выработку совместными усилиями врача (педагога, специалиста социальной работы) и инвалида (его окружения, в первую очередь семейного) качеств, помогающих его оптимальному приспособлению к социальной среде.

Понятие «социальная реабилитация» является обобщенным, так как выражает итоговое качество форм и направлений деятельности. Последнее время чаще всего для проведения социальной реабилитации используют комбинированные методы. Так, например, социальные службы могут использовать медицинскую, социальную и психологическую реабилитацию для восстановления активной жизни клиента.

Социальная реабилитация предполагает и восстановление способности клиента к общению. Поэтому, чтобы избежать необходимости каждый раз объяснять, в каком значении употреблялся термин «социальная реабилитация», был введен в употребление термин «социокоммуникативная реабилитация». Социокоммуникативная реабилитация - это восстановление непосредственных социальных взаимодействий индивида, укрепление его социальной сети. Успешное решение этой задачи позволит инвалидам интегрироваться в общество.

Таким образом, конечной целью социальной реабилитации является возвращение к общественно полезной, активной трудовой деятельности в соответствии с функциональными возможностями лиц, страдающих психическими расстройствами и других категорий инвалидов. Оптимальным решением этой проблемы считается возобновление прежней профессиональной деятельности в полном ее объеме лицом, прошедшим реабилитацию. При невыполнимости такой задачи в условиях патологической регенерации проведенную социальную реабилитацию можно рассматривать как эффективную, при восстановлении у инвалида способности к самообслуживанию и тем более -- к самообеспечению с последующей материальной независимостью. Проблема социальной реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами, их интеграции в общество, восстановления, пусть даже частичного, их способности к социальному функционированию, - это проблема не только медицинская, а в первую очередь - социальная.

Большое значение в процессе социальной реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами, придается использованию различных методов психотерапии для восстановления и коррекции утраченных или нарушенных функций организма.

2.1 Психотерапия

Роль психотерапии в лечении больных депрессией, шизофренией, неврозами и другими психическими расстройствами очень велика. Так с помощь одной правильно подобранной фармакотерапии можно достигнуть выздоровления, примерно, в 45% случаев. Но, если одновременно с этим проводятся психотерапевтические сессии, шанс выздоровления увеличивается до 95%. При таких тяжелых заболеваниях как шизофрения, комбинация психотерапии с фармакотерапией позволяет получить отчетливый эффект, достигнуть эффекта комплайенса (сотрудничества с пациентом). При некоторых невротически расстройствах, функциональных (обратимых) нарушениях, соматической ослабленности больного, затрудняющей использование психотропных средств инвалиду можно помочь при помощи одной только психотерапии .

На сегодняшний день выделяют следующие методы психотерапии:

Когнитивно-бихевиоральная терапия (обучение больного умению контролировать свое мышление, поведение и эмоции). Преимущества: во-первых, она ограничена во времени и предельно структурирована, здесь нет необходимости искать причину болезни в раннем детстве клиента как при классическом психоанализе. Во-вторых, в процессе когнитивной психотерапии клиент учиться навыкам самостоятельного совладения с симптомами своего состояния. У него есть чёткий алгоритм выхода из состояния подавленности, угнетенности, повышенной тревоги. Клиент знает, как бороться с навязчивыми мыслями без помощи врача. Данный метод меняет характер человека (организует, учит добиваться поставленных целей), меняет его мировоззрение.

Гипноз (классический и современный эриксонианский) применяется для лечения алкоголизма, психосоматических расстройств (нейроциркуляторная дистония, заболевания суставов, бронхиальная астма, функциональные нарушения со стороны кишечника и др.).

Психоанализ (используется для лечения личностных и невротических расстройств).

Аутогенная тренировка (современные краткосрочные модификации, включающие прогрессивную мышечную релаксацию). Как правило, используется в сочетании с когнитивно-бихевиоральной терапией и другими методами. Особенно эффективна при длительных психических расстройствах осложненных соматическими проявлениями (напряженность мышц тела, затруднение дыхания, желудочно-кишечными расстройствами у пациентов, страдающих тяжелой депрессией).

Терапия творческим самовыражением или арт-терапия.

Арт-терапия является относительно новым методом психотерапии. Впервые этот термин был использован А. Хиллом в 1938 году при описании своей работы с больными туберкулезом и вскоре получил широкое распространение. В настоящее время им обозначают все виды занятий искусством, которые проводятся в больницах и центрах психического здоровья, хотя многие специалисты в этой области считают такое определение слишком широким и неточным.

Арт-терапия - это способы и технологии реабилитации лиц с ограниченными возможностями здоровья средствами искусства и художественной деятельности. Этот вид реабилитации основан на способности человека к образному восприятию окружения и упорядочиванию своих связей с ним в отстраненной (непривычной) символической форме.

Арт-терапия - метод лечения при помощи искусства.

В англоязычных странах термин «арт-терапия» означает лечение «пластическим изобразительным творчеством», пишет Р.Б. Хайкин.

Art; artist (англ.) - искусство, художник.

Therapeia (греч.) - забота; уход; лечение, которое понимается как

Избавление от чего - либо;

- «социально - психологическое врачевание» (изменение стереотипов поведения и повышение адаптационных способностей личности средствами спонтанной художественной деятельности).

Арт-терапия, согласно его англоязычному оригиналу «Art Therapy», в дословном переводе - художественная терапия, рассматривается в контексте так называемых пластических искусств: живописи, графики, скульптуры, дизайна и других форм творчества, в которых визуальный канал коммуникации играет ведущую роль.

«Художественный», по словарю С. И. Ожегова, - изображающий действительность в образах, а «художество» - то же, что и изобразительное искусство. Итак, классический подход в арт-терапии основан на использовании средств художественной спонтанной деятельности, т. е. акцент делается на изобразительное искусство, а не на искусство вообще.

Восточная мудрость гласит: «Картина может выразить то, что не выразит и тысяча слов». Словосочетание «арт-терапия» в научно - педагогической интерпретации понимается как забота об эмоциональном самочувствии и психологическое здоровье личности, группы, коллектива средствами спонтанной художественной деятельности.

В узком смысле слова арт - терапия рассматривается как технология или как система психологической работы, основанная на феномене «исцеляющих возможностей искусства».

Ценность этого метода в социальной работе состоит в том, что с его помощью можно на символическом уровне анализировать разные чувства, исследовать их и давать им описательное выражение.

Методика арт-терапии базируется на постулате о постоянном отражении внутреннего «Я» человека в зрительных образах во время его спонтанной (неконтролируемой высшими нервными центрами) художественной деятельности (рисунок, лепка, составление композиций из природных материалов). Анализ результатов рисования, лепки, композиционной работы рассматривается как результат «активности» воображения, напрямую связанных с реализацией ассоциативных импульсов (сублимация). При этом очень важно, что художественная ценность материала не имеет значение. Практическое применение арт-терапевтических методик дает возможность выхода сильным эмоциям, способствует разрешению внутренних конфликтов, облегчая тем самым психокоррекционный процесс. Она дисциплинирует внутренне, повышает самооценку, способствует в осознании своих ощущений и чувств, помогая при этом интерпретировать символы, и в дополнение к этому, развивает художественный вкус, творческие способности, эстетическое восприятие действительности.

На протяжении последнего десятилетия арт-терапия в значительной степени начала приобретать профессиональный характер, что проявляется в возникновении подготовительных программ и в попытках четкого определения этого подхода. Есть доказательства, что искусство, помимо оказания существенной помощи в выработке адекватного поведения и повышения самооценки, имеет и образовательную ценность при развитии когнитивных и творческих умений.

Значительная роль в становлении и использовании форм психотерапевтического воздействия органично использующих изобразительную работу пациентов, принадлежит К. Юнгу, который считал, что «язык изобразительного искусства гораздо более тонок и ёмок, чем слова, и наиболее адекватен для выражения бессознательного личного и коллективного».

Современная психология рассматривает «язык» символа как «компенсаторный» процесс, позволяющий преодолеть главенство сознания в психической жизни, и дающий возможность достичь равновесия между сознательным и бессознательным аспектами. Считается, что человек, опираясь на «трансцендентные» свойства символа и свой собственный творческий потенциал, способен достичь самоисцеления, а символические образы, заключенные в нем, способны разрешить его внутренние конфликты.

Анализ современных тенденций по арт-терапии позволяет усматривать доказательства «полезности» этого метода реабилитации в том, что он:

предоставляет возможность для выражения агрессивных чувств в социально приемлемой манере. Рисование, живопись красками или лепка являются безопасными способами снятия напряжения;

ускоряет прогресс в терапии. Подсознательные конфликты и внутренние переживания легче выражаются с помощью зрительных образов, чем в разговоре во время вербальной психотерапии. Невербальные формы коммуникации могут с большей вероятностью избежать сознательной цензуры;

дает основания для интерпретаций и диагностической работы в процессе терапии. Творческая продукция ввиду ее реальности не может отрицаться пациентом. Содержание и стиль художественной работы предоставляют терапевту огромную информацию, кроме того, сам автор может внести вклад в интерпретацию своих собственных творений;

позволяет работать с мыслями и чувствами, которые кажутся непреодолимыми. Иногда невербальное средство оказывается единственным инструментом, вскрывающим и проясняющим интенсивные чувства и убеждения;

помогает укрепить терапевтическое взаимоотношение. Элементы совпадения в художественном творчестве членов группы могут ускорить развитие эмпатии и продолжительных чувств;

способствует возникновению чувства внутреннего контроля и порядка. Рисование, живопись красками, лепка приводят к необходимости организовывать формы и цвета;

развивает и усиливает внимание к чувствам. Искусство возникает в результате творческого акта, который дает возможность прояснить зрительные и кинестетические ощущения и позволяет экспериментировать с ними;

усиливает ощущение собственной личностной ценности, повышает художественную компетентность.

Метод арт-терапии позволяет экспериментировать с чувствами, исследовать и выражать их на символическом уровне.

Метод арт-терапии восходит к пещерным рисункам первобытных людей. Древние люди использовали символику для идентификации своего места в мировом космосе и поисков смысла мирового существования. Искусство отражает культуру и социальные характеристики того общества, в рамках которого оно существует. Это особенно подтверждается быстрой сменой стилей в искусстве в ответ на изменения в культурных течениях и ценностях.

На начальных этапах своего развития арт-терапия отражала представления психоанализа, согласно которому, конечный продукт творчества человека, будь то что-то нарисованное карандашом, написанное красками, вылепленное или сконструированное, расценивается как выражение неосознаваемых процессов, происходящих в психике. В 20-е годы XX века Принцхорн провел классическое исследование творчества лиц, страдающих психическими расстройствами, и пришел к выводу, что их художественное творчество отражает наиболее интенсивные конфликты. В США одной из первых начала заниматься арт-терапией М. Наумбург. Она обследовала детей, имеющих поведенческие проблемы, в психиатрическом институте штата Нью-Йорк и позднее разработала несколько обучающих программ по арт-терапии психодинамической ориентации. В своей работе М. Наумбург опиралась на идею З. Фрейда о том, что первичные мысли и переживания, возникающие в подсознании, чаще всего выражаются в форме образов и символов, а не вербально.

Арт-терапия является посредником при общении пациента и терапевта на символическом уровне. Образы художественного творчества отражают все виды подсознательных процессов, включая страхи, конфликты, воспоминания детства, мечты, то есть феномены, которые исследуют терапевты фрейдовской ориентации во время психоанализа.

Метод арт-терапии основывается на том предположении, что внутреннее «Я» отражается в визуальных формах с того момента, как только человек начинает спонтанно писать красками, рисовать или лепить. Хотя З. Фрейд утверждал, что бессознательное проявляет себя в символических образах, сам он не использовал арт-терапию в работе с пациентами и прямо не поощрял пациентов к созданию рисунков. С другой стороны, ближайший ученик З. Фрейда К. Юнг настойчиво предлагал пациентам выражать свои мечты и фантазии в рисунках, рассматривая их как одно из средств изучения бессознательного.

Работы К. Юнга о персональных и универсальных символах и активном воображении пациентов оказали большое влияние на современных сторонников арт-терапии.

Для эффективной реализации метода арт-терапии необходимо знать ее основные личностно - реабилитационные возможности:

1) нерефлексивное восприятие искусства. Профессионалы, осуществляющие арт-терапию, специально подбирают художественные произведения - картины, музыку, композиции цветов и форм, литературные произведения, чтобы создать для субъектов реабилитации определенную эстетическую среду. При этом субъекты реабилитации не осведомляются о конкретных целях и способах терапевтического воздействия. Такой способ реабилитации основан на свойствах определенных произведений искусства вызывать у воспринимающего специфические переживания и психические состояния: счастья, радости, покоя, грусти, возбуждения, гнева, умиротворенности и др. Эти свойства обусловлены природой эстетического способа организации связей человека с окружающей средой за счет соотношений высоты и силы звуков, подбора цветов, слов, построения композиции воспроизведения и т. д. Целенаправленное построение эстетической среды позволяет создать для субъекта терапии условия, которые могут воздействовать на личность развивающим или компенсирующим образом, а также снимать болезненные напряжения;

2) рефлексивное восприятие искусства. При осуществлении арт-терапии таким способом профессионалы-психотерапевты, педагоги, специалисты социальной работы объясняют субъектам реабилитации воздействия на них той эстетической среды, в которую они помещаются. Обе стороны совместно анализируют позитивные и негативные воздействия отдельных компонентов этой среды и выявляют причины такого воздействия. В ходе взаимодействия субъект терапии получает возможность в опосредованной произведением искусства и, следовательно, смягченной форме пережить и отрефлексировать болезненные для него события и, таким образом, начать освобождаться от собственных стереотипов отношения к окружению и поведения, мешающих его социокультурной адаптации. То же можно отнести и к позитивным переживаниям, возникающим при контакте субъекта реабилитации с произведением искусства. Выявляя факторы позитивного воздействия, обе стороны получают возможность воспроизводить или в нужных пределах усиливать такое воздействие и тем самым более активно управлять компенсацией или изживанием неадекватных реакций субъекта реабилитации;

3) занятие активной художественной деятельностью. Этот способ арт-терапии основан на свойстве художественной деятельности упорядочивать индивидуальный и групповой культурный опыт и представлять результаты такого упорядочения в интерсубъективной культурной форме с помощью характерных для искусства символических выразительных средств. Эффективность арт - терапии такого типа обусловлена непосредственным участием субъекта реабилитации в художественной активности. Так, построение поэтических и прозаических текстов помогает расширению лексического запаса субъекта и навыков оперирования родным языком, что позволяет ему в лингвистической форме категоризировать собственные неадекватные реакции, определить свое отношение к ним и спланировать приемлемые пути их преодоления. Построение иконических (живописных, графических) образов, помогает ему на дорефлексивном уровне первоначально изобразить в культурно принятых формах представления о собственной жизненной проблеме. Музицирование помогает придать культурную форму его переживаниям и настроениям, связанных с личностной проблемой. Активная арт-терапия, подобно тому, как это происходит в случае восприятия искусства, может иметь как рефлексивный, так и нерефлексивный характер .

Классифицируют арт - терапию по разным основаниям.

Так, по форме различают: индивидуальную (межличностное общение пациента и специалиста); групповую арт - терапию (групповые собрания из 10-12 человек и специалиста);

По направленности: симптоматическую и казуальную арт-терапии.

Симптоматическая арт-терапевтическая работа направлена на конкретные проявления (симптомы) тех или иных отклонений (нарушений) в развитии личности. Казуальная арт-терапия направлена на работу с причиной (причинами), т. е. предполагает диагностику отклонений (нарушений), исследование и устранение причин или формирования адекватного к ним отношения. Такая работа длительна по времени. В отдельных случаях может продолжаться несколько лет.

По продолжительности работы арт - терапия бывает: краткосрочная, длительная и долговременная.

Краткосрочная арт-терапия обычно применяется «здесь и теперь» как экстренная психологическая помощь в кризисной ситуации или в ситуациях острого стресса. Может ограничиться одной или несколькими сессиями с целью обозначения и разрешения актуальных изолированных проблем, конфликтов, прояснения психотравмирующих переживаний и др. Например, помощь ребенку в момент сильного страха. Длительная арт-терапия - система психологической работы на протяжении нескольких месяцев или всего учебного года. Обычно за этот период позитивные результаты приобретают устойчивый характер.

Подобные документы

Нейропсихологическая реабилитация - мероприятия, направленные на реабилитацию больных с локальными поражениями мозга различной этиологии. Восстановление нарушенных психических функций. Преодоление изменений личности больных и негативных реакций.

реферат , добавлен 29.03.2009


Клиническая психология и ее предмет и задачи. Сущность и структура системы основных реабилитационных мероприятий. Реабилитация с точки зрения психологического вмешательства. Анализ состояния и динамики процесса социально-трудовой реабилитации больных.

курсовая работа , добавлен 17.11.2014


Понятие о трудотерапии; использование трудовых процессов для лечения и реабилитации людей с психическими заболеваниями. Особенности привлечения к определенной деятельности больных при галлюцинаторном синдроме, депрессии, заторможенности, олигофрении.

контрольная работа , добавлен 03.04.2011


Основные понятия и стадии развития игровой зависимости. Характеристика когнитивно-поведенческой и гипносуггестивной психотерапии, метода гештальт терапии как основных способов лечения и реабилитации зависимых от азартных и компьютерных игр людей.

курсовая работа , добавлен 09.01.2011


Общение в контексте межличностного взаимодействия. Исследования общения в социальной психологии: структура и функции. Организация и методы экспериментального исследования. Общая психологическая характеристика больных с невротическими расстройствами.

дипломная работа , добавлен 22.09.2010


Реабилитация больных. Эриксоновский гипноз. Нейролингвистическое программирование. Гештальт-терапия. Групповая психотерапия. Эмоционально-когнитивная терапия. Поведенческая, антикризисная психотерапия. Трудотерапия. Работа психокоррекционной группы.

реферат , добавлен 15.01.2009


Зависимость показателей катамнеза от клиники психических расстройств инициального периода заболевания. Динамика психического состояния и качество социальной адаптации военнослужащих в период болезни. Проявление приспособительного поведения больных.

диссертация , добавлен 23.10.2010


Виды и направления реабилитации. Нормативно-правовые аспекты организации социального обслуживания лиц пожилого возраста в стационарных учреждениях. Психологические особенности реабилитации и адаптации граждан пожилого возраста в стационарных учреждениях.

дипломная работа , добавлен 30.06.2012


Основные сведения о депрессии: история развития понятия, подходы к изучению, виды, диагностика, симптомы и лечение. Причины и последствия роста заболеваемости депрессивными расстройствами. Проблема отсутствия программ психосоциальной реабилитации больных.

дипломная работа , добавлен 28.10.2013


Психоанализ является своеобразным "мостом" между психиатрией и психологией: он не специализируется на лечении психически больных людей, но разбирает случаи, неподвластные психологии. Основы психоаналитической деятельности, виды ошибочных действий.