Область кисти - дистальный отдел свободной верхней конечности. В ее состав входят три части: запястье, пясть и пальцы кисти.
Область запястья отделяется от предплечья круговой линией, проведенной на один поперечный палец выше шиловидного отростка лучевой кости. Границей с ладонью является линия, отстоящая на два поперечных пальца ниже шиловидного отростка лучевой кости (соответствует дистальной поперечной складке запястья). Вертикальными линиями, идущими через шиловидный отросток лучевой и локтевой костей, передняя область запястья отделяется от задней области.
Границами пясти являются: проксимально - циркулярная линия, отстоящая на два поперечных пальца ниже шиловидного отростка лучевой кости; дистально - пальцеладонные складки и головки пястных костей. Передняя поверхность пясти называется ладонной областью {ладонью), задняя - тылом кисты.
Послойное строение передней области запястья
Кожа тонкая, подвижная. На уровне шиловидных отростков видны три поперечные кожные складки. Средняя складка служит проекционной линией суставной щели лучезапястного сустава. Кожа иннервируется конечными ветвями латерального и медиального кожного нервов предплечья. Подкожная клетчатка рыхлая, развита умеренно.
Собственная фасция в передней области запястья представлена утолщенным дистальным отделом фасции предплечья. У латерального края гороховидной кости в результате расщепления собственной фасции образуется канал локтевого нерва (локтевой канал запястья ), канал Гюйона (Guyon). В нем находится локтевой сосудисто-нервный пучок. Входящая в состав пучка локтевая артерия и сопровождающие ее вены лежат поверхностно и с латеральной стороны относительно локтевого нерва. После выхода из канала локтевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. Под собственной фасцией с локтевой стороны располагается сухожилие локтевого сгибателя запястья (прикрепляется к гороховидной кости и основанию 5-й пястной кости), а по средней линии области проходят ладонная ветвь срединного нерва и сухожилие длинной ладонной мышцы, переходящее на кисти в ладонный апоневроз.
Удерживатель мышц-сгибателей - мощная связка, состоящая из прочных поперечных фиброзных волокон, которые с лучевой стороны прикрепляются к ладьевидной кости и кости-трапеции, а с локтевой стороны - к гороховидной и крючковидной костям. По средней линии со связкой срастаются собственная фасция и сухожилие длинной ладонной мышцы. Между удерживателем мышц-сгибателей и костями запястья образуется канал (туннель) запястья, через который проходят срединный нерв и сухожилия мышц-сгибателей пальцев, покрытые синовиальными влагалищами. Медиальную часть туннеля занимают сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. С латеральной стороны от них располагается сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти, а более поверхностно - срединный нерв.
Сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти заключено в одноименном синовиальном влагалище. Его проксимальный слепой конец находится в пространстве Пирогова - Парона, поднимаясь на 2 см выше удерживателя мышц- сгибателей. Пройдя через канал запястья, влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти лежит в области тенара между головками короткого сгибателя большого пальца кисти и заканчивается у основания дистальной фаланги первого пальца. Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев находятся в общем влагалище сухожилий сгибателей. Проксимальный конец этого влагалища поднимается на 3-4 см выше удерживателя мышц-сгибателей, а дистальный конец по ходу сухожилий достигает уровня середины пястных костей. Вдоль сухожилий, идущих к 5-му пальцу, общее влагалище достигает основания его дистальной фаланги. В 10 % случаев общее влагалище сухожилий сгибателей и влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти сообщаются между собой, чем объясняется возможность формирования так называемой перекрестной (К-образной) флегмоны при воспалении одного из них. Все влагалища не замкнуты с латеральной стороны. В этом месте к сухожилиям подходят кровеносные сосуды.
Пучки фиброзных волокон, составляющие удерживатель мышц-сгибателей, в латеральном отделе запястья расслаиваются и образуют небольшой фиброзный канала-лучевой канал запястья. В нем проходит сухожилие лучевого сгибателя запястья , окруженное синовиальным влагалищем.
Костную основу области составляют кости запястья , лежащие в два ряда:
- проксимальный (с лучевой стороны в локтевую) - ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная кости;
- дистальный - кость-трапеция, трапециевидная, головчатая и крючковидная кости.
Хирургическая анатомия пальцев кисти. Техника вскрытия паронихия, подкожного панариция и тендовагинита. Ампутация и экзартикуляция пальцев кисти.
Скелет : фаланги дистальные, средние, проксимальные.
Суставы : пястно-фаланговые и межфаланговые.
Мышцы : сгибатели и разгибатели в виде сухожилий, отдельно мышцы возвышения 1го и 5го пальцев. Сухожильные влагалища 1го и 5го пальцев длиннее, что создает возможность для распространения гноя в пространство Пирогова-Парона.
Каждый палец имеет по 4 артерии.
Иннервация по типу UMRU.
Сгибатели пальцев имеют разные крепления сухожилий к фалангам пальцев.
Паронихии : применяют исходя из локализации клиновидные, П-образные и парные боковые разрезы на тыльной поверхности ногтевой фаланги. Вкрывать нужно до непораженного локтевого ложе.
Подкожный панариций : овальные, дугообразные, линейно-боковые разрезы. Иссекают некротизированные участки, раскрывая гнойный очаг на все протяжении с подкожножтровой клетчаткой непосредственно над зоной гнойного расплавления тканей.
При тендовагините по боковой поверхности 1го или 5го пальцев до их проксимального конца возвышения. При затеках в пространство Пирогова делают разрез со стороны предплечья по Канавеллу.
Ампутация : лоскут вскрывают с ладонной стороны, а рубец остается на тыле. Разрез ведут с тыльной поверхности на ладонную, после рассечения кости и сустава их откраивают от ладонного лоскута.
Экзартикуляция: при вычленении пальцев применяют однолоскутный метод, чтобы рубец по возможности был расположен на нерабочей поверхности: для 3го и 4го это тыльная поверхность, для 2го это локтевая и тыльная, для 1го это тыльная и лучевая.
Хирургическая анатомия плечевого сплетения, его отделы, ветви. Иннервация кожи и групповая иннервация мышц верхней конечности. Оперативные доступы к магистральным нервам верхней конечности. Операции на нервах: шов нерва, невролиз.
Плечевое сплетение образовано ветвями четырех нижних шейных, частью передней ветви с 4й и 1й грудной ветви с/м нервов. Формируются 3 ствола: верхний, нижний, средний. После выхода из межлестничного пространства делятся на надключичную и подключичную части, в которой делятся на медиальный, латеральный, задний пучки.
От латерального пучка: мышечно-кожный нерв и лат-я ножка срединного нерва.
От медиального пучка: медиальный грудной, медиальный корешок срединного нерва, локтевой, медиальный кожный нерв плеча и предплечья.
От заднего пучка: подлопаточный нерв, грудоспинной, лучевой, подмышечный.
От надключичной: длинный грудной нерв.
Лучевой – все разгибатели предплечья, локтевой – все сгибатели на плече по типу UMRU, мышечно-кожный – передняя грудная мышца, задняя группа из кожных нервов плеча.
Оперативные доступы по проекционным линиям в сосудисто-нервных пучках.
Лучевой нерв выделяется на противоположной стороне предплечья от локтевого нерва: на плече по краю широчайшей мышцы, далее косо и вниз от медиальной борозды бицепса. Локтевой от мыщелка до гороховидной кости и рядом с a. brachialis, срединный также и посередине предплечья; подмышечный – по заднему краю дельтовидной мышцы или из подмышечной области позади сосудистонервного пучкана подлопаточной мышце.
Шов нерва:
Точное сопоставление иссеченных пучков без травматизации. Края сшивают в момент Плановой ХО с целью создания благоприятных условий для заживления.
Эпиневральный шов: сшивание эпиневрия с сопоставлением периневрия и волокон ствола при помощи узловых швов показан при повреждении пальцевых нервов или после иссечения пристеночной невромы.
Периневральный шов: восстановление нерва путем сшивания периневрия, создаются оптимальные условия для регенерации нерва, нити накладываются отдельно на каждый пучок, восстановление начинается с глубоко лежащих задних пучков.
Невролиз: операция, направленная на освобождение нерва от рубцовых сращений, вызывающих его ущемление, после тупого повреждения или ущемления или перелома кости. Иссекают в пределах здоровых тканей под микроскопом с сохранением целостности пучков.
Топография ягодичной области. Хирургическая анатомия сосудисто-нервных пучков и клетчаточных пространств. Пути распространения гематом и гнойных процессов. Разрезы при флегмонах ягодичной области.
Границы :Ограничена гребнем подвздошной кости, ягодичной складкой, линией, соединяющей переднюю ость подвздошной кости с большим вертелом, крестцом и копчиком.
Ориентиры: передняя и задние верхние седалищные ости, подвздошный гребень, крестец, копчик, седалищный бугор, большой вертел бедренной кости.
Послойная анатомия : кожа толстая, плотная, с большим количеством сальных и полтовых желез, жировые отложения хорошо выражены, имеется подкожная вертелная сумка, верний нерв ягодицы, нижний нерв ягодицы, средние нервы ягодицы, ветви верхних и нижних ягодичных артерий и вен. Далее поверхностная фасция. Ягодичная фасция образует футляр большой ягодичноймышцы. Далее большая ягодичная мышца и напрягатель широкой фасции, слой жировой клетчатки сообщается со средним этажом малого таза,- седалищнопрямокишечной ямкой, задним фасциальным ложем бедра (над большим вертелом располагается сумка большой ягодичной мышцы). Далее средняя ягодичная мышца, грушевидная, верхняя близнецовая, сухожилие внутренней запирательной мышцы, нижняя близнецовая и квадратная мышца, малая ягодичная и наружная запирательная, подвздошная и седалищная.
Кровоснабжение: из ветвей внутренней и наружной подвздошной артерий, из внутренней подвздошной, верхняя и нижняя ягодичные артерии, запирательная, бедренная артерии.
Иннервация: верхний и нижний ягодичный нервы, седалищный нерв, задний кожный нерв.
Пути распространения гематом и гнойных процессов : в седлищнопрямокишечную ямку, средний этаж малого таза и с задним фасциальным ложем бедра.
Разрезы при флегмонах :
Вдоль ягодичной складки;
По латеральному краю большой ягодичной мышцы и напрягателю широкой фасции бедра.
Хирургическая анатомия пальцев кисти. Техника вскрытия паронихия, подкожного панариция и тендовагинита. Ампутация и экзартикуляция пальцев кисти. - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Хирургическая анатомия пальцев кисти. Техника вскрытия паронихия, подкожного панариция и тендовагинита. Ампутация и экзартикуляция пальцев кисти." 2017, 2018.
В области лучезапястного сустава находятся три канала, получающиеся благодаря наличию здесь retinaculum flexorum .
Перекидываясь в виде мостика от eminentia carpi ulnaris к eminentia carpi radialis, он превращает желоб между названными возвышенностями, sulcus carpi, в канал, canalis carpalis , а раздваиваясь в лучевую и локтевую стороны, образует соответственно canalis carpi radialis и canalis carpi unlaris .
В локтевом канале идут локтевые нерв и сосуды, которые продолжаются сюда из sulcus ulnaris предплечья. В canalis carpi radialis лежит сухожилие m. flexor carpi radialis, окруженное синовиальным влагалищем.
Наконец, в canalis carpalis находятся 2 отдельных синовиальных влагалища: 1) для сухожилий mm. flexores digitorum superficialis et profundus и 2) для сухожилия m. flexoris pollicis longus .
Первое vag. synovialis communis mm. flexorum представляет расположенный медиально объемистый мешок, охватывающий 8 сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев. Вверху он выступает на 1 - 2 см проксимальнее retinaculum flexorum, а внизу доходит до середины ладони. Только на стороне мизинца он продолжается вдоль сухожилий сгибающих его длинных мышц, окружая их и достигая вместе с ними основания дистальной фаланги V пальца.
Второе влагалище, vag. tendinis m. flexoris pollicis longi, расположенное латерально, представляет длинный и узкий канал, в котором заключено сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти. Вверху влагалище также выступает на 1-2 см проксимальнее retinaculum flexorum, а внизу продолжается по ходу сухожилия до основания дистальной фаланги I пальца.
Остальные 3 пальца имеют отдельные влагалища, vag. synoviales tendinum digitorum (manus) , охватывающие сухожилия сгибателей соответствующего пальца. Эти влагалища простираются от линии пястно-фаланговых сочленений до основания ногтевых фаланг. Следовательно, II -IV пальцы на ладонной стороне имеют изолированные влагалища для сухожилий своих общих сгибателей, а на отрезке, соответствующем дистальным половинам пястных костей, они совсем их лишены.
Vagina synovialis communis mm. flexorum , охватывая сухожилия V пальца, в то же время не окружает со всех сторон сухожилия II-IV пальцев; считают, что оно образует три выпячивания, одно из которых расположено впереди сухожилий поверхностных сгибателей, другое - между ними и сухожилиями глубокого сгибателя, а третье - позади этих сухожилий. Таким образом, локтевое синовиальное влагалище является истинным синовиальным влагалищем только для сухожилий V пальца.
Сухожильные влагалища на ладонной стороне пальцев покрыты плотной фиброзной пластинкой, которая, прирастая к гребешкам по краям фаланг, образует на каждом пальце костно-фиброзный канал, окружающий сухожилия вместе с их влагалищем. Фиброзные стенки канала очень плотны в области тел фаланговых костей, где они образуют поперечные утолщения, pars annularis vaginae fibrosae .
В области суставов они гораздо слабее и подкрепляются наискось перекрещивающимися соединительнотканными пучками, pars cruciformis vaginae fibrosae . Находящиеся внутри влагалища сухожилия связаны с их стенками посредством тонких брыжеек, mesotendineum, несущих кровеносные сосуды и нервы.
Учебное видео анатомия синовиальных влагалищ сухожилий кисти
Сухожилия сгибателей, артерии и нервы кисти
Ладонная поверхность кисти: поверхностное препарирование
Синовиальные влагалища и сухожилия кисти
Червеобразные мышцы, пространства и синовиальные влагалища
Сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев
Глубокие мышцы кисти
Артерии и нервы кисти: ладонная поверхность
Кисть: лучевая сторона
Кисть: тыльная сторона
Кисть: глубокие
структуры
400. Поверхностная ладонная дуга
1 - a . ulnaris ;
2 - os pisiforme;
3 - arcus palmaris superficialis;
4 - aa. digitales palmares communes;
5 - a. digitales palmares propriae;
6 - r. palmaris superficialis a. radialis;
Сосуды и нервы ладонной поверхности левой кисти: 1 - собственная ладонная пальцевая артерия; 2 - общая ладонная пальцевая артерия; 3 - собственный ладонный пальцевой нерв (из локтевого нерва); 4 - поверхностная ладонная дуга; 8 - общий ладонный пальцевой нерв (из локтевого нерва); в - мышца, отводящая мизинец; 7 - короткий сгибатель мизинца; 8 - глубокая ладонная ветвь локтевой артерии; 6 - глубокая ладонная ветвь локтевого нерва; 10 - ладонная ветвь локтевого нерва; 11 - локтевая артерия; 12 - локтевые вены; 13 - срединный нерв; 14 - лучевая артерия; 15 - ладонная ветвь срединного нерва; 16 - поверхностная ладонная ветвь лучевой артерии; 17 - удерживатель сухожилий сгибателей; 18 - короткая мышца, отводящая большой палец; 19 - короткий сгибатель большого пальца; 20 - общий пальцевой ладонный нерв (срединного нерва); 21 - мышца, приводящая большой палец; 22 - червеобразная мышца; 23 - сухожилие поверхностного сгибателя пальцев; 24 - фиброзное влагалище пальцев.
Рис. 161. Фасции и фасциальные влагалища кисти. Поперечный разрез на уровне пястных костей: 1 - ладонный апоневроз; 2 - глубокая клетчаточная щель среднего клетчаточного пространства кисти; 3 - мышца, отводящая мизинец; 4 - пястные кости (III, IV и V); 5 - тыльная фасция кисти; 6 - тыльное подфасциальное пространство; 7 - вторая тыльная межкостная мышца; 8 - первая тыльная межкостная мышца; 9 - проксимальная фаланга большого пальца кисти; 10 - сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти; 11 - I и II червеобразные мышцы; 12 - поверхностная клетчаточная щель среднего клетчаточного пространства.
Рис. 3.43. Поперечный срез кисти (схема). Фасциальные ложа ладони: 1 - короткие мышцы тенара; 2 - tendo m. flexor pollicis longus; 3 - вертикальная часть латеральной межмышечной перегородки; 4 - fascia propria; 5 - подапоневротическое клетчаточное пространство; 6 - aponeurosis palmaris; 7 - a. et n. digitalis palmaris communis; 8 - tendines mm. flexoris digitorum superficialis; 9 - медиальная межмышечная перегородка; 10 - короткие мышцы гипотенара; 11 - общее синовиальное влагалище сгибателей пальцев; 12 - тыльная межкостная фасция; 13 - ладонная межкостная фасция; 14 - tendines mm. flexoris digitorumprofundus; 15 - подсухожильное клетчаточное пространство; 16 - a. metacarpalis palmaris; 17 - ладонная межкостная мышца; 18 - тыльная межкостная мышца; 19 - m. lumbricalis; 20 - горизонтальная часть латеральной межмышечной перегородки; 21 - клетчаточное пространство тенара; 22 - I тыльная межкостная мышца; 23 -m. adductor pollicis
Рис. 1. Поперечный разрез правой кисти на уровне запястья: 1 - сухожилие короткого разгибателя большого пальца; 2 - лучевая артерия; 3 - лучевая вена; 4 - ладьевидная кость; 5 - сухожилие длинного разгибателя большого пальца; 6 - сухожилие длинного лучевого разгибателя запястья; 7 - сухожилие короткого лучевого разгибателя запястья; 8 - головчатая кость; 9 - сухожилие разгибателя пальцев; 10 - сухожилие разгибателя указательного пальца; 11 - крючковатая кость; 12 - сухожилие разгибателя пальцев (к мизинцу); 13 - сухожилие разгибателя мизинца; 14 - сухожилие локтевого разгибателя запястья; 15 - трехгранная кость; 16 - сухожилие локтевого сгибателя запястья; 17 - гороховидная кость; 18 - сухожилия глубокого сгибателя пальцев; 19 - сухожилия поверхностного сгибателя пальцев; 20 - локтевой нерв; 21 - локтевая артерия; 22 - локтевая вена; 23 - короткая ладонная мышца; 24 - сухожилие длинной ладонной мышцы; 25 - срединный нерв; 26 - сухожилие длинного сгибателя большого пальца; 27 - сухожилие лучевого сгибателя запястья; 28 - сухожилия мышцы, приводящей большой палец.
Рис. 9. Поверхностные нервы и вены тыльной поверхности левой кисти: 1 - тыльные пальцевые нервы; 2 - межголовчатые вены; 3 - латеральная подкожная вена руки; 4 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 5 - медиальная подкожная вена руки; 6 - тыльная ветвь локтевого нерва; 7 - венозные дуги пальцев.
Рис. 7. Сосуды и нервы ладонной поверхности левой кисти: 1 - собственная ладонная пальцевая артерия; 2 - общая ладонная пальцевая артерия; 3 - собственный ладонный пальцевой нерв; 4 - ладонный апоневроз; 5 - короткая ладонная мышца; 6 - ладонная ветвь локтевого нерва; 7 - локтевая артерия; 8 - ладонная ветвь срединного нерва; 9 - ветвь латерального кожного нерва предплечья.
